Urteile zur IVF-Kostenübernahme, kommentiert von RA Modl

2503, 2021

Inhalt – Urteile IVF Kosten / PKV

By |März 25th, 2021|PKV Privatversicherung|0 Comments

  • PID wegen Gendefekt und nach Fehlgeburten ist Versicherungsfall (OLG Frankfurt)  lesen
  • Zusammentreffen Subfertilität / erfolgreiche Refertilisierung – Leistunsganspruch für IVF/ICSI  lesen
  • poor responder – dennoch ausreichende Erfolgsprognose für 6 IVF/ICSI – Behandlungszyklen lesen
  • keine Kostenübernahme durch deutsche PKV für im Ausland erlaubte und durchgeführte Eizellspende  lesen
  • männliche Subfertilität – Bewertung von Spermiogrammen als normwidrig  lesen
  • PKD (Polkörperdiagnostik) ist bei weiblichem Gendefekt Versicherungsfall (LG Köln)  lesen
  • PKV des beihilfeberechtigten kranken Mannes muss Pergoveris als Hormonstimulation bei Frau bezahlen  lesen
  • PKV leistungsfrei bei Vorvertraglichkeit – Kinderwunsch nach Absetzen der Pille begründet das aber nicht!  lesen
  • 8 Zyklen IVF/ICSI bei weiblichem Alter 41 – 43 und günstiger medizinischer Prognose   lesen
  • Zusammentreffen weiblicher Krankheit mit früherer Sterilisation des Mannes – PKV der Frau muss IVF – Teil zahlen  lesen
  • AMH + Fertilität II (IVF bei weiblicher Indikation) – PKV der Frau muss u. U. auch bei schlechtem AMH zahlen  lesen
  • IVF bei 46jähriger Frau – individuelle Erfolgsprognose vorrangig, IVF-Register hier nur mit geringer Aussagekraft  lesen
  • ICSI-Kostenteil ist ausnahmsweise von PKV der Frau zu tragen, z.B. zwecks Steigerung der Erfolgsaussichten bei 40jähriger Frau  lesen
  • AMH + Fertilität I (bei männlicher Indikation) – AMH 0,15 muss nicht gegen Erfolgsaussichten sprechen; PKV des Mannes muss IVF/ICSI zahlen  lesen
  • Endometriose + Gelbkörperschwäche bei 42jähriger Frau Indikation für IVF-Behandlung – zur Erfolgsprognose nach DIR und bei Vorgeburt   lesen
  • BGH zur männlichen Subfertilität als Krankheit und IVF-Indikation – Beweisanforderungen  lesen
  • Erfolgsaussichten IVF/ICSI bei 58jährigem Mann – Abgrenzung Alter / Krankheit  lesen
  • IVF als Versicherungsfall PKV – erforderliche Erfolgsaussichten für IVF-Behandlung, DIR-Register  lesen
  • 15 % Erfolgsprognose für IVF – aktuelles IVF-Register, keine absolute Grenze für AMH-Wert  lesen
  • Verursacherprinzip in der PKV – Sterilitätsursachen bei beiden Partnern: oft Beweisprobleme!  lesen
  • Verursacherprinzip in der PKV – Sterilitätsursachen allein bei einem Partner des Paares  lesen
  • Verursacherprinzip in der PKV – idiopathische Sterilität ein Versicherungsfall?  lesen
  • Keine Kostenübernahme für IVF nach vorangegangener “freiwilliger” Tubensterilisation  lesen
  • pauschale oder generelle Beschränkung bei der Zahl der Eizellen in der Kostenerstattung ist unzulässig – Mehrfachberechnung GOÄ Nr. 1114 und 4873  lesen
  • Erstattung der Kosten für Kroyokonservierung bei IVF  lesen
  • 2. Kind / weiterer Kinderwunsch mittels IVF-Behandlung: Das ist ein Versicherungsfall (BGH)  lesen
  • Nicht verheiratetes Paar – Kostenerstattung für IVF-Behandlung (noch strittig)  lesen
  • IVF mit Fremdsamenspende – kein Versicherungsfall in der PKV (Urteil LG Mannheim 28.08.2009)  lesen
  • IVF als Versicherungsfall in der PKV – schon Rechtshistorie: die beiden ersten BGH-Urteile (1986 und 1987)  lesen
1803, 2021

PID bei Gendefekt und nach Fehlgeburten: Kostenübernahme von PKV (OLG Frankfurt)

By |März 18th, 2021|Aktuelles, PID - Leistung PKV, PKV Privatversicherung|Kommentare deaktiviert für PID bei Gendefekt und nach Fehlgeburten: Kostenübernahme von PKV (OLG Frankfurt)

Heftig umstritten ist die Rechtsfrage, ob Aufwendungen für PID (Präimplantationsdiagnostik) bei medizinischer Indikation Behandlungskosten sind, welche die PKV zu übernehmen hat. Seit einer Novelle zum ESchG (Embryonenschutzgesetz) ist PID in Deutschland bei medizinischer Indikation unter strengen Voraussetzungen erlaubt; vor der Behandlung muss ein (positives) Votum der zuständigen Ethikkommission eingeholt werden.

Zum Sachverhalt:

Unsere Mandatin leidet an einem vererblichen Genfehler. Sie erlitt in der Vorgeschichte bereits mehrere Fehlgeburten nach spontaner Schwangerschaft. Um die Wiederholung einer weiteren Fehlgeburt auszuschließen, ließ unsere Mandantin eine PID an befruchteten Eizellen vornehmen; zuvor hatte die Ethikkommission die Behandlung befürwortet. Die PID ist nur in Verbindung mit einer künstlichen Befruchtung (IVF) möglich. Die PKV unserer Mandantin lehnte eine Kostenübernahme ab. Die Behandlung war erfolgreich und führte zu einer Schwangerschaft aus einer erbgesunden Eizelle und am Ende auch zur Geburt eines gesunden Kindes!

1712, 2019

DAK Satzungsmehrleistung für IVF – Versprechen klingt besser als es ist!

By |Dezember 17th, 2019|GKV Krankenkassen|Kommentare deaktiviert für DAK Satzungsmehrleistung für IVF – Versprechen klingt besser als es ist!

Das Versprechen der DAK:

Satzungsmehrleistung der DAK für künstliche Befruchtung: Versprechen klingt besser als es ist – Haarspalterei zu Gunsten der Krankenkasse obsiegt!

Die DAK Gesundheit warb vollmundig unter der Überschrift „Mehr Chancen auf eine Schwangerschaft mit unserer Hilfe“ für eine Mitgliedschaft bei der DAK: denn sie sagte: „wir garantieren eine 100-prozentige Kostenübernahme“; Voraussetzung für die Zusatzleistung war, dass beide Ehepartner Mitglied bei er DAK waren.

Unsere Mandanten schenkten diesem Versprechen uneingeschränkt Glauben, wechselten zur DAK und erhofften sich die Mehrleistung. Denn die gesetzliche Regelleistung gemäß § 27 a SGB V sind nur 50 % der Kosten; sie waren der Meinung, dass die Satzungsmehrleistung dann die 2. Hälfte abdecken würde und am Ende eine 100 %ige Kostenerstattung stehe, wie versprochen.

Die Enttäuschung:

Unsere Mandanten führten mehrere Behandlungsversuche durch. Dafür erhielten sie die gesetzliche Regelleistung (50 %) gemäß § 27 a SBG V. Der – numerisch – 2. und 3. Versuch musste in einem sehr frühen Stadium abgebrochen werden, da der Stimulationsverlauf unbefriedigend war; es kam gar nicht erst zu einem Befruchtungsversuch. Dafür fielen jeweils Kosten von ca. nur 500 € an. Diese beiden Versuche zählen im Rahmen der Regelleistung gemäß § 27 a SGB V nicht. Für § 27 a war daher der nächste Versuch, numerisch der 4., rechtlich gesehen erst der 2. Dieser verlief besser und es kam zu einer Befruchtung, nicht aber zu einer klinischen Schwangerschaft. Somit stand für das Kinderwunschpaar gemäß § 27 a noch ein 3. Versuch offen – dieser war erfolgreich und führte zur Geburt eines Kindes!  

Jedoch:

Für diesen letzten, erfolgreichen Versuch gewährte die DAK zwar die gesetzlichen Regelleistungen von 50 %, wozu sie nach § 27 a SGB V verpflichtet war, nicht aber die versprochenen Satzungsmehrleistungen in Form der zweiten Kostenhälfte!

Haarspalterei:

Die DAK berief sich darauf, dass sie als Mehrleistung in ihrer Satzung nur Leistung „für die ersten drei Versuche“ gewährte. – Das sei rein numerisch, losgelöst von der abweichenden Regelung zur gesetzlichen Regelleistung gemäß § 27 a SGB V und den Richtlinien über künstliche Befruchtung zu sehen. Hier (Satzungsmehrleistung) würde ausschließlich numerisch gezählt, sei also jeder Versuch, auch der frühzeitig abgebrochene, zu zählen; dass im Bereich der Regelleistungen nach § 27 a SGB V anders gezählt werde, interessiere hier nicht, so die Argumentation der DAK.

Der Prozess:

Da die Beklagte die Kosten für die 3. / 5. Behandlung nur mit den ersten 50 % im Rahmen der gesetzlichen Regelleistung trug, nicht aber die restlichen 50 % in Höhe von ca. 1600 € als Satzungsmehrleistung erstattete, erhob unsere Mandantin Klage zum SG Augsburg. Dort wurde die Klage abgewiesen. Auf unsere Berufung hob das Bay. Landessozialgericht dieses Urteil auf und gab unserer Klage statt.  Es urteilte, dass der Wortlaut der Satzung nicht zum Ausdruck bringe, dass für die Satzungsmehrleistungen zuungunsten des Versicherten anders gezählt werden solle als für die gesetzliche Regelleistung. Es sei zwar möglich, für die Satzungsmehrleistungen die Zählweise abweichend zu regeln, so das Bay. LSG. Das müsse dann aber hinreichend deutlich zum Ausdruck kommen; dem genüge die Satzung nicht.

Damit fand sich die DAK nicht ab und legte Revision ein. Das BSG gab leider der Revision statt und wies unsere Klage mit Urteil vom 17.12.2019 ab.

Anmerkungen:

Wäre man im Recht der PKV (Private Krankenversicherung), so würde dort der Grundsatz gelten „Unklarheiten gehen zu Lasten der Versicherung (Verwender der Allgemeinen Versicherungsbedingungen). – Hier (GKV = gesetzliche Krankenversicherung) legte das BSG die unklare Regelung aber zugunsten der Versicherung aus! – Merkwürdig und schade zugleich! Denn es oblag der DAK, ihre Satzung verständlich und eindeutig zu formulieren. Jedenfalls fühlte sich unsere Mandantin getäuscht und unfair behandelt.

Da inzwischen der Bund und eine zunehmende Zahl der Länder eine zusätzliche staatliche Förderung zu § 27 a SGB V geben, verliert die hier streitige Thematik zusehends an Bedeutung.

Allerdings bleibt nach wie vor völlig unverständlich, warum der Gesetzgeber den Krankenkassen nur eine 50 % Leistung statt 100 % aufgibt! Bei der wegen Krankheit indizierten künstlichen Befruchtung handelt es sich um eine anerkannte Krankenbehandlung. Warum sollte diese auf 50 % beschränkt sein?

2409, 2019

Hessen – Beihilfe für künstliche Befruchtung auch an Nichtverheiratete

By |September 24th, 2019|öffentlicher Dienst|Kommentare deaktiviert für Hessen – Beihilfe für künstliche Befruchtung auch an Nichtverheiratete

Hessen – Beihilfe für künstliche Befruchtung auch an Nichtverheiratete

Urteil des VGH Hessen:

Einer Beamtin des Landes Hessen wurde Beihilfe für eine Kinderwunschbehandlung mittels künstlicher Befruchtung verwehrt, weil sie nicht verheiratet war. Die Behörde berief sich auf die einschlägigen Verwaltungsvorschriften, die eine Ehe verlangen. Das akzeptierte die Beamtin nicht und klagte gegen den Ablehnungsbescheid.

Das Verwaltungsgericht Frankfurt wies ihre Klage ab. Sie gab aber nicht auf und legte Berufung ein. Ihre Berufung war erfolgreich! Der Hessische Verwaltungsgerichtshof gab der Beamtin recht.

Der Ausschluss einer Beihilfe für notwendige Krankenbehandlung gegenüber Nichtverheirateten sei nicht rechtmäßig – jedenfalls wenn die Beschränkung nur in Verwaltungsvorschriften, nicht aber in einem Gesetz bestimmt werde.

Die Revision wurde zugelassen.

1608, 2019

Kostenübernahme ICSI nach Refertilisierung – erfolgreiche Refertilisation trifft zusammen mit andrologischer (männlicher) Subfertilität

By |August 16th, 2019|PKV Privatversicherung, Urteile zu IVF Kosten|Kommentare deaktiviert für Kostenübernahme ICSI nach Refertilisierung – erfolgreiche Refertilisation trifft zusammen mit andrologischer (männlicher) Subfertilität

Das Problem:

Eine andrologische (männliche) Subfertilität trifft mit einem Zustand nach Sterilisation mittels Vasektomie und deren erfolgreicher Rückgängigmachung mittels Vasovasotomie im Rahmen einer RefertilisierungsOP zusammen. Muss dann die PKV die Kosten der wegen der Subfertilität notwendigen IVF/ICSI – Behandlung übernehmen?

Die Antwort: Ja!

Zum Sachverhalt:

Die Situation tritt in heutiger Zeit öfter auf: Männer haben sich (meist in 1. Ehe) sterilisieren lassen, weil sie damals keine oder keine weiteren Kinder haben wollten. Später, oft in einer anderen Beziehung, wollen sie an dieser Entscheidung nicht mehr festhalten. Sie lassen dann durch einen operativen Eingriff die frühere, jetzt nicht mehr gewollte Sterilisation rückgängig machen. Derartige Refertilisierungen sind (mit gutem Erfolg) möglich. Dennoch bleibt der neue Kinderwunsch unerfüllt und als Ursache wird eine Subfertilität diagnostiziert, die mit der Sterilisation und Refertilisierung nichts zu tun hat.

Die Rechtslage:

Die Krankenversicherer verweigern dann häufig ihre Leistung für die IVF/ICSI – Behandlung mit der Behauptung, „schuld“ an der aktuellen Kinderlosigkeit sei die Sterilisation von früher und die habe der Versicherte selbst und freiwillig herbeigeführt.

Der Einwand der Krankenversicherer ist falsch.

Wir vertraten mehrere Kläger in der beschriebenen Ausgangslage. Die Gerichte (Landgericht München I, Landgericht Ingolstadt und OLG München) gaben jeweils unseren Mandanten recht, weil das Eine (Subfertilität) mit dem Anderen (Vorgeschichte Sterilisation / erfolgreiche Refertilisierung) nichts miteinander zu tun hat. Die Leistungspflicht folge aus der aktuellen Subfertilität, so die Entscheidungen der Gerichte.

3012, 2018

Tarifklausel „bis zu 3 Versuche..“ im Signal – Tarif „Exklusiv Plus“ unklar; Folge: 3 x IUI + 3 x IVF

By |Dezember 30th, 2018|PKV Tarifklauseln|Kommentare deaktiviert für Tarifklausel „bis zu 3 Versuche..“ im Signal – Tarif „Exklusiv Plus“ unklar; Folge: 3 x IUI + 3 x IVF

Signal Tarif „Exklusiv Plus“ zum Leistungsumfang für Kinderwunschbehandlung unklar – daher: nach 3 x IUI auch Leistungen für 3 x IVF noch möglich!

Der Tarif „Exklusiv Plus“ der Signal Krankenversicherung  enthält eine leistungsbeschränkende Klausel zur Kinderwunschbehandlung. Der Leistungsumfang ist dort auf  „bis zu drei Versuche der künstlichen Befruchtung“ begrenzt. Im Satz davor ist von Behandlungsmaßnahmen „mittels künstlicher Befruchtung / Insemination“ die Rede. Das führte zur Streitfrage: ist eine IVF – Behandlung vom Leistungsumfang noch gedeckt, wenn zuvor schon 3 IUIs (Inseminationen) durchgeführt wurden?

1809, 2018

kein Ehevorbehalt für IVF – Behandlung: Tarifklausel ist unwirksam

By |September 18th, 2018|PKV Tarifklauseln|Kommentare deaktiviert für kein Ehevorbehalt für IVF – Behandlung: Tarifklausel ist unwirksam

Tarifklausel mit Ehevorbehalt für Kostenübernahme der IVF – Behandlung ist unwirksam

Eine Krankenversicherung wollte mit Hilfe einer Klausel in ihren Tarifbedingungen ihre Leistungspflicht für eine IVF – Behandlung unter die Voraussetzung stellen, dass das Kinderwunschpaar miteinander verheiratet sein muss.

Das geht nicht, stellte das OLG Karlsruhe

1509, 2018

Tarif BestMed Komfort der DKV – Leistungsbeschränkung 3 x IVF, Wahlrecht?

By |September 15th, 2018|PKV Tarifklauseln|Kommentare deaktiviert für Tarif BestMed Komfort der DKV – Leistungsbeschränkung 3 x IVF, Wahlrecht?

Tarif BestMed Komfort BM4 der DKV – Leistungsbeschränkung 3 x IVF, Wahlrecht?

Das Problem:

Eine Klausel in diesem etwas beitragsgünstigeren Tarif der DKV beschränkt die Leistungspflicht bei Kinderwunschbehandlungen in mehrfacher Hinsicht, so z.B. vom Umfang her auf 3 IVF – Behandlungen. – Ist das grundsätzlich wirksam und wenn ja: kann der Versicherungsnehmer (VN) nachträglich die 3 teuersten Behandlungen auswählen, wenn er mehr als 3 durchgeführt hat?

707, 2018

Beihilferecht Bayern – Kryo-Kosten bei IVF u.U. beihilfefähig (Bay. VGH)

By |Juli 7th, 2018|öffentlicher Dienst|Kommentare deaktiviert für Beihilferecht Bayern – Kryo-Kosten bei IVF u.U. beihilfefähig (Bay. VGH)

Die Kosten für eine Kryobehandlung (z.B. Transfer kryokonservierter Eizellen) werden – völlig undifferenziert – nach gängiger Verwaltungspraxis der Beihilfebehörden für nicht beihilfefähig erachtet.

Dieser pauschalen Ansicht erteilte der Bay. VGH in 2. Instanz eine Absage.

2208, 2017

Dreierregel und „deutscher Mittelweg“ – zur Auslegung des ESchG durch den BFH

By |August 22nd, 2017|Steuerrecht, Kosten absetzbar|Kommentare deaktiviert für Dreierregel und „deutscher Mittelweg“ – zur Auslegung des ESchG durch den BFH

Kosten einer Auslands – IVF/ICSI – Behandlung absetzbar, auch wenn mehr als 3 Eizellen befruchtet wurden

Dreierregel und deutscher Mittelweg – zur Auslegung des ESchG durch den BFH

Grundsätzlich sind Aufwendungen für eine medizinisch indizierte künstliche Befruchtung als Krankheitskosten steuerlich absetzbar als außergewöhnliche Belastung gemäß § 33 EStG. Das entspricht der inzwischen gefestigten Rechtsprechung des BFH (Bundesfinanzhof).

Das Problem:

Allerdings verlangt der BFH in diesem Zusammenhang, dass die Behandlung im Einzelfall mit der ärztlichen Berufsordnung konform geht und auch im Übrigen mit der deutschen Rechtsordnung, insbesondere mit dem ESchG (Embryonenschutzgesetz), im Einklang ist.