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Tarifklausel

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2106, 2021

Tarifklausel uniVersa (AVB 06.2006) – Leistungsbeschränkung auf 5 IVF-Behandlungen gilt nicht für männlichen VN

By |Juni 21st, 2021|PKV Tarifklauseln|Kommentare deaktiviert für Tarifklausel uniVersa (AVB 06.2006) – Leistungsbeschränkung auf 5 IVF-Behandlungen gilt nicht für männlichen VN

Die AVB (Allgemeinen Versicherungsbedingungen) der uniVersa Krankenversicherung sehen in § 5 (Fassung 06.2006) folgende Leistungsbegrenzung für eine IVF-Behandlung vor:

„Leistungspflicht besteht für künstliche … Befruchtung, wenn eine organbedingte Sterilität der Frau vorliegt und … Erstattungsfähig sind … Aufwendungen für bis zu fünf Behandlungen“.

Über die Krankheit eines Mannes und deren Behandlung ist in der Klausel dagegen nichts gesagt.

In diesem Fall ging es um IVF-Behandlung wegen einer Erkrankung des Mannes.

Die Versicherung zahlte zunächst für 3 Versuche und lehnte weitergehende Leistungen an ihren VN (Versicherungsnehmer) ab. Sie sah ab dem 4. Versuch keine medizinischen Erfolgsaussichten mehr; außerdem lehnte sie ihre Eintrittspflicht ab dem 6. Versuch allein schon wegen der Klausel und der dortigen Leistungsbeschränkung auf 5 Behandlungen ab. Leistungen für die Folgebehandlung ab dem 4. Versuch mussten daher eingeklagt werden. – Der Prozess endete für unseren Mandanten mit einem vollen Erfolg.

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3012, 2018

Tarifklausel „bis zu 3 Versuche..“ im Signal – Tarif „Exklusiv Plus“ unklar; Folge: 3 x IUI + 3 x IVF

By |Dezember 30th, 2018|PKV Tarifklauseln|Kommentare deaktiviert für Tarifklausel „bis zu 3 Versuche..“ im Signal – Tarif „Exklusiv Plus“ unklar; Folge: 3 x IUI + 3 x IVF

Signal Tarif „Exklusiv Plus“ zum Leistungsumfang für Kinderwunschbehandlung unklar – daher: nach 3 x IUI auch Leistungen für 3 x IVF noch möglich!

Der Tarif „Exklusiv Plus“ der Signal Krankenversicherung  enthält eine leistungsbeschränkende Klausel zur Kinderwunschbehandlung. Der Leistungsumfang ist dort auf  „bis zu drei Versuche der künstlichen Befruchtung“ begrenzt. Im Satz davor ist von Behandlungsmaßnahmen „mittels künstlicher Befruchtung / Insemination“ die Rede. Das führte zur Streitfrage: ist eine IVF – Behandlung vom Leistungsumfang noch gedeckt, wenn zuvor schon 3 IUIs (Inseminationen) durchgeführt wurden?

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1809, 2018

kein Ehevorbehalt für IVF – Behandlung: Tarifklausel ist unwirksam

By |September 18th, 2018|PKV Tarifklauseln|Kommentare deaktiviert für kein Ehevorbehalt für IVF – Behandlung: Tarifklausel ist unwirksam

Tarifklausel mit Ehevorbehalt für Kostenübernahme der IVF – Behandlung ist unwirksam

Eine Krankenversicherung wollte mit Hilfe einer Klausel in ihren Tarifbedingungen ihre Leistungspflicht für eine IVF – Behandlung unter die Voraussetzung stellen, dass das Kinderwunschpaar miteinander verheiratet sein muss.

Das geht nicht, stellte das OLG Karlsruhe

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1509, 2018

Tarif BestMed Komfort der DKV – Leistungsbeschränkung 3 x IVF, Wahlrecht?

By |September 15th, 2018|PKV Tarifklauseln|Kommentare deaktiviert für Tarif BestMed Komfort der DKV – Leistungsbeschränkung 3 x IVF, Wahlrecht?

Tarif BestMed Komfort BM4 der DKV – Leistungsbeschränkung 3 x IVF, Wahlrecht?

Das Problem:

Eine Klausel in diesem etwas beitragsgünstigeren Tarif der DKV beschränkt die Leistungspflicht bei Kinderwunschbehandlungen in mehrfacher Hinsicht, so z.B. vom Umfang her auf 3 IVF – Behandlungen. – Ist das grundsätzlich wirksam und wenn ja: kann der Versicherungsnehmer (VN) nachträglich die 3 teuersten Behandlungen auswählen, wenn er mehr als 3 durchgeführt hat?

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203, 2015

Central Tarif Vario – Kostendeckelung der IVF – Kosten gilt nicht für Arzneimittel

By |März 2nd, 2015|PKV Tarifklauseln|Kommentare deaktiviert für Central Tarif Vario – Kostendeckelung der IVF – Kosten gilt nicht für Arzneimittel

Kinderwunsch-Klausel im Tarif Vario mit Kostendeckelung bei künstlicher Befruchtung: gilt nicht für Medikamente (z.B. Hormonstimulation)! 

Viele Krankenversicherer gehen neuerdings dazu über, in ihren Tarifen Leistungsausschlüsse und Kostendeckelungen für diverse Behandlungen oder Krankheiten zu regeln. Der Versicherungsnehmer ist gut beraten, alles Kleingedruckte genauestens von A – Z zu studieren, auch wenn dies wegen des Umfangs der Tarifwerke und Allgemeinen Versicherungsbedingungen durchaus mühsam ist! – Doch es kommt auch vor, dass diese Regelungen undurchsichtig und unangemessen sind. Dann könnten sie unwirksam sein! Es kann sich daher durchaus lohnen, den Inhalt des „Kleingedruckten“ genau zu überprüfen und ggf. auch in Frage zu stellen!

Tarif Vario der Central Krankenversicherung AG (Stand 01.12):

So sieht z. B. dieser Tarif in Klausel B 7 „Kinderwunschbehandlung“ eine kalenderjährliche Kostendeckelung auf 7500 € vor. Darunter steht die Klausel B 8 „Arznei- und Verbandsmittel“; diese erwähnt Arzneimittel ganz allgemein und umfassend, unabhängig von der Art der Krankheit oder Behandlung. Gemäß B 8 gilt für Arzneimittel keine Kostendeckelung. – Was gilt dann für Arzneimittel im Rahmen der Kinderwunschbehandlung?

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103, 2015

DKV Tarif BestMed Premium mit ungleichen (Mann / Frau) Altersgrenzen für IVF – ohne versicherungsmathematische Risikokalkulation unwirksam

By |März 1st, 2015|PKV Tarifklauseln, Urteile zu IVF Kosten|Kommentare deaktiviert für DKV Tarif BestMed Premium mit ungleichen (Mann / Frau) Altersgrenzen für IVF – ohne versicherungsmathematische Risikokalkulation unwirksam

Ist in der Krankenversicherung eine Tarifklausel für Kinderwunschbehandlungen, die für Mann und Frau ungleiche Höchstaltersgrenzen vorsieht, wirksam (hier: Tarif BestMed Premium der DKV AG)? Oder führt diese Ungleichbehandlung zur Unwirksamkeit der Klausel? – Das Landgericht München hat erhebliche Bedenken gegen die diskriminierende Klausel! 

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2204, 2012

IVF-Tarifklausel „Compact PRIVAT Optimal 2009“ ist rechtswidrig!

By |April 22nd, 2012|PKV Tarifklauseln|0 Comments

Das OLG Zweibrücken hatte in einem anderen Verfahren über die IVF-Klausel im Tarif Compact PRIVAT Optimal eines anderen großen Krankenversicherers zu entscheiden. Ähnlich wie die Allianz-Klausel (siehe dazu unseren gesonderten Artikel zum Beschluss vom 13.04.2011 des OLG München!) sah auch diese IVF-Klausel diverse Leistungsbeschränkungen und Hürden für die Kostenübernahme bei künstlicher Befruchtung vor.

Neben diversen Regelungen zu Altersgrenzen, Zahl der Kinder und einer „Hausarztklausel“ war verlangt, dass der Versicherer vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Leistungszusage gibt; nur in diesem Fall könne ein Leistungsanspruch überhaupt entstehen. Ob oder unter welchen Voraussetzungen der Versicherer die Leistungszusage geben muss, blieb aber in der Tarifklausel offen.

Diese Regelung zur vorherigen Leistungszusage beanstandete das OLG Zweibrücken

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105, 2011

IVF-Tarifklausel „AktiMed Best 90“ der Allianz PKV (z.T.) rechtswidrig?

By |Mai 1st, 2011|PKV Tarifklauseln|0 Comments

Neuerdings schränken viele Krankenversicherer die Leistungen für IVF in ihren AVB (Allgemeinen Versicherungsbedingungen) dem Grunde und der Höhe nach oft ganz erheblich ein! Oft stehen diese Einschränkungen – etwas versteckt – in den Tarifbedingungen und nicht im Hauptteil der AVB!

Empfehlung: Bei Neuabschluss aber auch Änderung eines bestehenden Vertrages (z.B. Tarifwechsel oder Änderung der Selbstbeteiligung!)  sollte man das Kleingedruckte genauestens von A-Z lesen und prüfen!

So sieht z.B. der Tarif  AktiMed Best 90 der Allianz Private Krankenversicherung

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