Urteile zur IVF-Kostenübernahme, kommentiert von RA Modl

1812, 2019

Inhalt – Urteile IVF Kosten / GKV

By |Dezember 18th, 2019|GKV Krankenkassen|0 Comments

  • DAK Mehrleistung für IVF, § 19 b DAK – Satzung: klingt besser als sie ist!   lesen
  • Höchstaltersgrenze – worauf kommt es an?  lesen
  • PID – PID bei männlichem Gendefekt ist noch keine Kassenleistung laut BSG (Urteil 18.11.2014)   lesen
  • gemischt versichertes (PKV / GKV) Kinderwunschpaar (II) – Vorsicht Kostenfalle!  lesen
  • ICSI – auch bei niedriger Spermienkonzentration keine Ausnahme von strengen Grenzwerten der Richtlinien (BSG 21.06.2011)  lesen
  • IVF + PKD (Polkörperdiagnostik): erlaubt, aber dennoch keine Kassenleistung nach § 27 a SGB V (Stand vor BGH-Urteil vom 06.07.2010)  lesen
  • IVF + PID (Präimplantationsdiagnostik) im Ausland – z.Z. keine deutsche Kassenleistung (Urteile aus 2007)  lesen
  • Kryokosten (I) – Diese gehören derzeit nicht zum Leistungsumfang der Krankenkassen, aber es gibt Ausnahmen!  lesen
  • Kryokosten (II): Kassenleistung wenn Behandlung einer “Grunderkrankung” (hier: Strahlentherapie, Konservierung + Reimplantation von Eierstockgewebe) – zur Abgrenzung § 27 / § 27 a SGB V  lesen
  • “gemischt versichertes” (PKV / GKV) Kinderwunschpaar (I) – Wahlrecht bei sich überschneidenden Leistungen der PKV / GKV  lesen
  • Abstimmungsproblem GKV / PKV: Systemlücke = Leistungslücke – keine volle Kostenübernahme durch Krankenkasse, wenn der (gesunde) Ehepartner privat versichert ist (BSG)!  lesen
  • ab 1.1.2004: Behandlungsrahmen nur noch 3 x IVF – aber ganz oder z.T. wieder eröffnet nach Geburt, bei Schwangerschaft aus IVF  lesen
  • Leistungsbegrenzung auf 50 % der Behandlungskosten bei IVF ab 1.1.2004 ist rechtmäßig  lesen
  • Höchstalter für Frauen bei IVF ab 1.1.2004: jetzt schon bei 40; Geltung auch im gemischt versicherten Ehepaar!  lesen
  • Höchstalter 50 Jahre für Männer bei IVF ab 1.1.2004  lesen
  • ICSI-Behandlung und auch weiterer Kinderwunsch (2. oder weiteres Kind) sind Kassenleistungen (BSG-Urteil 2001)  lesen
  • Heterologe IVF-Behandlung (I) – Eizellspende ist keine Kassenleistung  lesen
  • “Heterologe” IVF-Behandlung (II) – IVF bei nichtehelicher Lebensgemeinschaft derzeit leider auch keine Kassenleistung (Ehevorbehalt)  lesen
  • Frühere freiwillige Sterilisation des Mannes und wieder auflebender Kinderwunsch in gleicher oder neuer Ehe –  i.d.R. keine IVF-Kostenübernahme  lesen
1712, 2019

DAK Satzungsmehrleistung für IVF – Versprechen klingt besser als es ist!

By |Dezember 17th, 2019|GKV Krankenkassen|Kommentare deaktiviert für DAK Satzungsmehrleistung für IVF – Versprechen klingt besser als es ist!

Das Versprechen der DAK:

Satzungsmehrleistung der DAK für künstliche Befruchtung: Versprechen klingt besser als es ist – Haarspalterei zu Gunsten der Krankenkasse obsiegt!

Die DAK Gesundheit warb vollmundig unter der Überschrift „Mehr Chancen auf eine Schwangerschaft mit unserer Hilfe“ für eine Mitgliedschaft bei der DAK: denn sie sagte: „wir garantieren eine 100-prozentige Kostenübernahme“; Voraussetzung für die Zusatzleistung war, dass beide Ehepartner Mitglied bei er DAK waren.

Unsere Mandanten schenkten diesem Versprechen uneingeschränkt Glauben, wechselten zur DAK und erhofften sich die Mehrleistung. Denn die gesetzliche Regelleistung gemäß § 27 a SGB V sind nur 50 % der Kosten; sie waren der Meinung, dass die Satzungsmehrleistung dann die 2. Hälfte abdecken würde und am Ende eine 100 %ige Kostenerstattung stehe, wie versprochen.

Die Enttäuschung:

Unsere Mandanten führten mehrere Behandlungsversuche durch. Dafür erhielten sie die gesetzliche Regelleistung (50 %) gemäß § 27 a SBG V. Der – numerisch – 2. und 3. Versuch musste in einem sehr frühen Stadium abgebrochen werden, da der Stimulationsverlauf unbefriedigend war; es kam gar nicht erst zu einem Befruchtungsversuch. Dafür fielen jeweils Kosten von ca. nur 500 € an. Diese beiden Versuche zählen im Rahmen der Regelleistung gemäß § 27 a SGB V nicht. Für § 27 a war daher der nächste Versuch, numerisch der 4., rechtlich gesehen erst der 2. Dieser verlief besser und es kam zu einer Befruchtung, nicht aber zu einer klinischen Schwangerschaft. Somit stand für das Kinderwunschpaar gemäß § 27 a noch ein 3. Versuch offen – dieser war erfolgreich und führte zur Geburt eines Kindes!  

Jedoch:

Für diesen letzten, erfolgreichen Versuch gewährte die DAK zwar die gesetzlichen Regelleistungen von 50 %, wozu sie nach § 27 a SGB V verpflichtet war, nicht aber die versprochenen Satzungsmehrleistungen in Form der zweiten Kostenhälfte!

Haarspalterei:

Die DAK berief sich darauf, dass sie als Mehrleistung in ihrer Satzung nur Leistung „für die ersten drei Versuche“ gewährte. – Das sei rein numerisch, losgelöst von der abweichenden Regelung zur gesetzlichen Regelleistung gemäß § 27 a SGB V und den Richtlinien über künstliche Befruchtung zu sehen. Hier (Satzungsmehrleistung) würde ausschließlich numerisch gezählt, sei also jeder Versuch, auch der frühzeitig abgebrochene, zu zählen; dass im Bereich der Regelleistungen nach § 27 a SGB V anders gezählt werde, interessiere hier nicht, so die Argumentation der DAK.

Der Prozess:

Da die Beklagte die Kosten für die 3. / 5. Behandlung nur mit den ersten 50 % im Rahmen der gesetzlichen Regelleistung trug, nicht aber die restlichen 50 % in Höhe von ca. 1600 € als Satzungsmehrleistung erstattete, erhob unsere Mandantin Klage zum SG Augsburg. Dort wurde die Klage abgewiesen. Auf unsere Berufung hob das Bay. Landessozialgericht dieses Urteil auf und gab unserer Klage statt.  Es urteilte, dass der Wortlaut der Satzung nicht zum Ausdruck bringe, dass für die Satzungsmehrleistungen zuungunsten des Versicherten anders gezählt werden solle als für die gesetzliche Regelleistung. Es sei zwar möglich, für die Satzungsmehrleistungen die Zählweise abweichend zu regeln, so das Bay. LSG. Das müsse dann aber hinreichend deutlich zum Ausdruck kommen; dem genüge die Satzung nicht.

Damit fand sich die DAK nicht ab und legte Revision ein. Das BSG gab leider der Revision statt und wies unsere Klage mit Urteil vom 17.12.2019 ab.

Anmerkungen:

Wäre man im Recht der PKV (Private Krankenversicherung), so würde dort der Grundsatz gelten „Unklarheiten gehen zu Lasten der Versicherung (Verwender der Allgemeinen Versicherungsbedingungen). – Hier (GKV = gesetzliche Krankenversicherung) legte das BSG die unklare Regelung aber zugunsten der Versicherung aus! – Merkwürdig und schade zugleich! Denn es oblag der DAK, ihre Satzung verständlich und eindeutig zu formulieren. Jedenfalls fühlte sich unsere Mandantin getäuscht und unfair behandelt.

Da inzwischen der Bund und eine zunehmende Zahl der Länder eine zusätzliche staatliche Förderung zu § 27 a SGB V geben, verliert die hier streitige Thematik zusehends an Bedeutung.

Allerdings bleibt nach wie vor völlig unverständlich, warum der Gesetzgeber den Krankenkassen nur eine 50 % Leistung statt 100 % aufgibt! Bei der wegen Krankheit indizierten künstlichen Befruchtung handelt es sich um eine anerkannte Krankenbehandlung. Warum sollte diese auf 50 % beschränkt sein?

2509, 2019

Inhalt – Urteile IVF Kosten / öffentlicher Dienst

By |September 25th, 2019|öffentlicher Dienst, Urteile zu IVF Kosten|0 Comments

  • Hessen – Beihilfe auch für Nichtverheiratete (Hes. VGH)  lesen
  • Bayern – Kryotransfer u. u. beihilfefähig! (Bay. VGH) lesen
  • zu § 43 Bay. BhV – Ausschluss eines Kostenteils durch Verweis auf Kassenrichtlinien wohl rechtswidrig! lesen
  • Beihilfe für heterologe IVF (Baden-Württemberg) – Anspruch auf genetisch eigenes Kind   lesen
  • Leistungslücke Beihilfe / PKV bei IVF ist von Beihilfeberechtigtem hinzunehmen (OVG NRW 29.8.2012)  lesen
  • Bayern – Kosten der IFV nicht beihilfefähig bei ‘nur verlobtem’ Paar; Ehevorbehalt  lesen
  • Baden-Württemberg – Kosten der IVF auch bei nicht verheiratetem Paar beihilfefähig  lesen
  • NRW – keine Beihilfe für heterologe Insemination und IVF trotz langjähriger Lebensgemeinschaft; Ehevorbehalt  lesen
  • Beihilfe beschränkt auf 4 x IVF (Behandlung 1996)  lesen
  • Beihilferecht – Übernahme der kassenrechtlichen Höchstaltersgrenzen zulässig  lesen
  • Leistungslücke Beihilfe Bund /Beihilfe Hessen bei IVF bei gemischt beihilfeberechtigtem Paar ist hinzunehmen (BVerwG)  lesen
  • Kryokosten (hier: Sperma) – ausnahmsweise (als Nebenleistung) beihilfefähig (BVerwG 2006)  lesen
  • Heilfürsorge Soldaten – aber Leistung für IVF bei Soldatin (Urteil 2003)  lesen
  • Heilfürsorge Soldaten – keine Leistung für ICSI (BVerwGe 2001)  lesen
  • Heilfürsorge Soldaten – wieder keine Leistung für ICSI (VGH Mannheim 2001)  lesen
2409, 2019

Hessen – Beihilfe für künstliche Befruchtung auch an Nichtverheiratete

By |September 24th, 2019|öffentlicher Dienst|Kommentare deaktiviert für Hessen – Beihilfe für künstliche Befruchtung auch an Nichtverheiratete

Hessen – Beihilfe für künstliche Befruchtung auch an Nichtverheiratete

Urteil des VGH Hessen:

Einer Beamtin des Landes Hessen wurde Beihilfe für eine Kinderwunschbehandlung mittels künstlicher Befruchtung verwehrt, weil sie nicht verheiratet war. Die Behörde berief sich auf die einschlägigen Verwaltungsvorschriften, die eine Ehe verlangen. Das akzeptierte die Beamtin nicht und klagte gegen den Ablehnungsbescheid.

Das Verwaltungsgericht Frankfurt wies ihre Klage ab. Sie gab aber nicht auf und legte Berufung ein. Ihre Berufung war erfolgreich! Der Hessische Verwaltungsgerichtshof gab der Beamtin recht.

Der Ausschluss einer Beihilfe für notwendige Krankenbehandlung gegenüber Nichtverheirateten sei nicht rechtmäßig – jedenfalls wenn die Beschränkung nur in Verwaltungsvorschriften, nicht aber in einem Gesetz bestimmt werde.

Die Revision wurde zugelassen.

2008, 2019

Inhalt – Urteile IVF Kosten / PKV

By |August 20th, 2019|PKV Privatversicherung|0 Comments

  • Zusammentreffen Subfertilität / erfolgreiche Refertilisierung – Leistunsganspruch für IVF/ICSI  lesen
  • poor responder – dennoch ausreichende Erfolgsprognose für 6 IVF/ICSI – Behandlungszyklen lesen
  • keine Kostenübernahme durch deutsche PKV für im Ausland erlaubte und durchgeführte Eizellspende  lesen
  • männliche Subfertilität – Bewertung von Spermiogrammen als normwidrig  lesen
  • PKD (Polkörperdiagnostik) ist bei weiblichem Gendefekt Versicherungsfall (LG Köln)  lesen
  • PKV des beihilfeberechtigten kranken Mannes muss Pergoveris als Hormonstimulation bei Frau bezahlen  lesen
  • PKV leistungsfrei bei Vorvertraglichkeit – Kinderwunsch nach Absetzen der Pille begründet das aber nicht!  lesen
  • 8 Zyklen IVF/ICSI bei weiblichem Alter 41 – 43 und günstiger medizinischer Prognose   lesen
  • Zusammentreffen weiblicher Krankheit mit früherer Sterilisation des Mannes – PKV der Frau muss IVF – Teil zahlen  lesen
  • AMH + Fertilität II (IVF bei weiblicher Indikation) – PKV der Frau muss u. U. auch bei schlechtem AMH zahlen  lesen
  • IVF bei 46jähriger Frau – individuelle Erfolgsprognose vorrangig, IVF-Register hier nur mit geringer Aussagekraft  lesen
  • ICSI-Kostenteil ist ausnahmsweise von PKV der Frau zu tragen, z.B. zwecks Steigerung der Erfolgsaussichten bei 40jähriger Frau  lesen
  • AMH + Fertilität I (bei männlicher Indikation) – AMH 0,15 muss nicht gegen Erfolgsaussichten sprechen; PKV des Mannes muss IVF/ICSI zahlen  lesen
  • Endometriose + Gelbkörperschwäche bei 42jähriger Frau Indikation für IVF-Behandlung – zur Erfolgsprognose nach DIR und bei Vorgeburt   lesen
  • BGH zur männlichen Subfertilität als Krankheit und IVF-Indikation – Beweisanforderungen  lesen
  • Erfolgsaussichten IVF/ICSI bei 58jährigem Mann – Abgrenzung Alter / Krankheit  lesen
  • IVF als Versicherungsfall PKV – erforderliche Erfolgsaussichten für IVF-Behandlung, DIR-Register  lesen
  • 15 % Erfolgsprognose für IVF – aktuelles IVF-Register, keine absolute Grenze für AMH-Wert  lesen
  • Verursacherprinzip in der PKV – Sterilitätsursachen bei beiden Partnern: oft Beweisprobleme!  lesen
  • Verursacherprinzip in der PKV – Sterilitätsursachen allein bei einem Partner des Paares  lesen
  • Verursacherprinzip in der PKV – idiopathische Sterilität ein Versicherungsfall?  lesen
  • Keine Kostenübernahme für IVF nach vorangegangener “freiwilliger” Tubensterilisation  lesen
  • pauschale oder generelle Beschränkung bei der Zahl der Eizellen in der Kostenerstattung ist unzulässig – Mehrfachberechnung GOÄ Nr. 1114 und 4873  lesen
  • Erstattung der Kosten für Kroyokonservierung bei IVF  lesen
  • 2. Kind / weiterer Kinderwunsch mittels IVF-Behandlung: Das ist ein Versicherungsfall (BGH)  lesen
  • Nicht verheiratetes Paar – Kostenerstattung für IVF-Behandlung (noch strittig)  lesen
  • IVF mit Fremdsamenspende – kein Versicherungsfall in der PKV (Urteil LG Mannheim 28.08.2009)  lesen
  • IVF als Versicherungsfall in der PKV – schon Rechtshistorie: die beiden ersten BGH-Urteile (1986 und 1987)  lesen
1608, 2019

Kostenübernahme ICSI nach Refertilisierung – erfolgreiche Refertilisation trifft zusammen mit andrologischer (männlicher) Subfertilität

By |August 16th, 2019|PKV Privatversicherung, Urteile zu IVF Kosten|Kommentare deaktiviert für Kostenübernahme ICSI nach Refertilisierung – erfolgreiche Refertilisation trifft zusammen mit andrologischer (männlicher) Subfertilität

Das Problem:

Eine andrologische (männliche) Subfertilität trifft mit einem Zustand nach Sterilisation mittels Vasektomie und deren erfolgreicher Rückgängigmachung mittels Vasovasotomie im Rahmen einer RefertilisierungsOP zusammen. Muss dann die PKV die Kosten der wegen der Subfertilität notwendigen IVF/ICSI – Behandlung übernehmen?

Die Antwort: Ja!

Zum Sachverhalt:

Die Situation tritt in heutiger Zeit öfter auf: Männer haben sich (meist in 1. Ehe) sterilisieren lassen, weil sie damals keine oder keine weiteren Kinder haben wollten. Später, oft in einer anderen Beziehung, wollen sie an dieser Entscheidung nicht mehr festhalten. Sie lassen dann durch einen operativen Eingriff die frühere, jetzt nicht mehr gewollte Sterilisation rückgängig machen. Derartige Refertilisierungen sind (mit gutem Erfolg) möglich. Dennoch bleibt der neue Kinderwunsch unerfüllt und als Ursache wird eine Subfertilität diagnostiziert, die mit der Sterilisation und Refertilisierung nichts zu tun hat.

Die Rechtslage:

Die Krankenversicherer verweigern dann häufig ihre Leistung für die IVF/ICSI – Behandlung mit der Behauptung, „schuld“ an der aktuellen Kinderlosigkeit sei die Sterilisation von früher und die habe der Versicherte selbst und freiwillig herbeigeführt.

Der Einwand der Krankenversicherer ist falsch.

Wir vertraten mehrere Kläger in der beschriebenen Ausgangslage. Die Gerichte (Landgericht München I, Landgericht Ingolstadt und OLG München) gaben jeweils unseren Mandanten recht, weil das Eine (Subfertilität) mit dem Anderen (Vorgeschichte Sterilisation / erfolgreiche Refertilisierung) nichts miteinander zu tun hat. Die Leistungspflicht folge aus der aktuellen Subfertilität, so die Entscheidungen der Gerichte.

101, 2019

Inhalt – Urteile PKV, Tarifklauseln zu IVF

By |Januar 1st, 2019|PKV Tarifklauseln, Urteile zu IVF Kosten|Kommentare deaktiviert für Inhalt – Urteile PKV, Tarifklauseln zu IVF

In neueren Krankenversicherungsverträgen (Abschluss ab ca. 2005) werden die Leistungen für Kinderwunschbehandlung, künstliche Befruchtung, IVF etc. von den Versicherern oft dem Grunde und auch der Höhe nach in Tarifklauseln eingeschränkt. – Eine kritische Prüfung lohnt sich, denn manche dieser Klauseln stoßen auf Bedenken, sind ungenau formuliert oder sogar unwirksam! Hier einige Beispiele:

  • Ehevorbehalt in Tarifklausel ist unwirksam  lesen
  • Signal Tarif Exklusiv Plus zum Leistungsumfang IVF unklar  lesen
  • DKV Tarif BestMed Komfort –  Beschränkung 3 x IVF wirksam, Wahlrecht?  lesen
  • INTER Klausel zur Leistungskürzung unwirksam – unangemessene Benachteiligung  lesen
  • Central Tarif Vario – Kostendeckelung gilt nicht für IVF – Medikamente lesen
  • DKV Tarif BestMed Premium mit ungleichen Altersgrenzen (Mann/Frau) für IVF ohne Risikokalkulation unwirksam  lesen
  • IVF-Tarifklausel “Compact PRIVAT Optimal 2009″ ist rechtswidrig!  lesen
  • IVF-Tarifklausel “AktiMed Best 90″ der Allianz PKV (z.T.) rechtswidrig?  lesen
3012, 2018

Tarifklausel “bis zu 3 Versuche..” im Signal – Tarif “Exklusiv Plus” unklar; Folge: 3 x IUI + 3 x IVF

By |Dezember 30th, 2018|PKV Tarifklauseln|Kommentare deaktiviert für Tarifklausel “bis zu 3 Versuche..” im Signal – Tarif “Exklusiv Plus” unklar; Folge: 3 x IUI + 3 x IVF

Signal Tarif “Exklusiv Plus” zum Leistungsumfang für Kinderwunschbehandlung unklar – daher: nach 3 x IUI auch Leistungen für 3 x IVF noch möglich!

Der Tarif “Exklusiv Plus” der Signal Krankenversicherung  enthält eine leistungsbeschränkende Klausel zur Kinderwunschbehandlung. Der Leistungsumfang ist dort auf  “bis zu drei Versuche der künstlichen Befruchtung” begrenzt. Im Satz davor ist von Behandlungsmaßnahmen “mittels künstlicher Befruchtung / Insemination” die Rede. Das führte zur Streitfrage: ist eine IVF – Behandlung vom Leistungsumfang noch gedeckt, wenn zuvor schon 3 IUIs (Inseminationen) durchgeführt wurden?

1809, 2018

kein Ehevorbehalt für IVF – Behandlung: Tarifklausel ist unwirksam

By |September 18th, 2018|PKV Tarifklauseln|Kommentare deaktiviert für kein Ehevorbehalt für IVF – Behandlung: Tarifklausel ist unwirksam

Tarifklausel mit Ehevorbehalt für Kostenübernahme der IVF – Behandlung ist unwirksam

Eine Krankenversicherung wollte mit Hilfe einer Klausel in ihren Tarifbedingungen ihre Leistungspflicht für eine IVF – Behandlung unter die Voraussetzung stellen, dass das Kinderwunschpaar miteinander verheiratet sein muss.

Das geht nicht, stellte das OLG Karlsruhe

1509, 2018

Tarif BestMed Komfort der DKV – Leistungsbeschränkung 3 x IVF, Wahlrecht?

By |September 15th, 2018|PKV Tarifklauseln|Kommentare deaktiviert für Tarif BestMed Komfort der DKV – Leistungsbeschränkung 3 x IVF, Wahlrecht?

Tarif BestMed Komfort BM4 der DKV – Leistungsbeschränkung 3 x IVF, Wahlrecht?

Das Problem:

Eine Klausel in diesem etwas beitragsgünstigeren Tarif der DKV beschränkt die Leistungspflicht bei Kinderwunschbehandlungen in mehrfacher Hinsicht, so z.B. vom Umfang her auf 3 IVF – Behandlungen. – Ist das grundsätzlich wirksam und wenn ja: kann der Versicherungsnehmer (VN) nachträglich die 3 teuersten Behandlungen auswählen, wenn er mehr als 3 durchgeführt hat?