2711, 2023

Inhalt – Urteile IVF Kosten / GKV

By |November 27th, 2023|GKV Krankenkassen|0 Comments

  • Zum Leistungsumfang: 2 weitere ICSI nach 5 Kryotransfers aus 1. Punktion  lesen 
  • DAK Mehrleistung für IVF, § 19 b DAK – Satzung: klingt besser als sie ist!   lesen
  • Höchstaltersgrenze – worauf kommt es an?  lesen
  • PID – PID bei männlichem Gendefekt ist noch keine Kassenleistung laut BSG (Urteil 18.11.2014)   lesen
  • gemischt versichertes Paar (Mann 50 % PKV/Frau GKV) – Ansprüche bestehen nebeneinander (BSG 2023)  lesen
  • gemischt versichertes (PKV / GKV) Kinderwunschpaar (II) – BSG 2023 korrigiert Auffassung LSG Berlin-B 2015  lesen
  • ICSI – auch bei niedriger Spermienkonzentration keine Ausnahme von strengen Grenzwerten der Richtlinien (BSG 21.06.2011)  lesen
  • IVF + PKD (Polkörperdiagnostik): erlaubt, aber dennoch keine Kassenleistung nach § 27 a SGB V (Stand vor BGH-Urteil vom 06.07.2010)  lesen
  • IVF + PID (Präimplantationsdiagnostik) im Ausland – z.Z. keine deutsche Kassenleistung (Urteile aus 2007)  lesen
  • Kryokosten (I) – Diese gehören derzeit nicht zum Leistungsumfang der Krankenkassen, aber es gibt Ausnahmen!  lesen
  • Kryokosten (II): Kassenleistung wenn Behandlung einer “Grunderkrankung” (hier: Strahlentherapie, Konservierung + Reimplantation von Eierstockgewebe) – zur Abgrenzung § 27 / § 27 a SGB V  lesen
  • „gemischt versichertes” (PKV / GKV) Kinderwunschpaar (I) – Wahlrecht bei sich überschneidenden Leistungen der PKV / GKV  lesen
  • Abstimmungsproblem GKV / PKV: Systemlücke = Leistungslücke – keine volle Kostenübernahme durch Krankenkasse, wenn der (gesunde) Ehepartner privat versichert ist (BSG)!  lesen
  • ab 1.1.2004: Behandlungsrahmen nur noch 3 x IVF – aber ganz oder z.T. wieder eröffnet nach Geburt, bei Schwangerschaft aus IVF  lesen
  • Leistungsbegrenzung auf 50 % der Behandlungskosten bei IVF ab 1.1.2004 ist rechtmäßig  lesen
  • Höchstalter für Frauen bei IVF ab 1.1.2004: jetzt schon bei 40; Geltung auch im gemischt versicherten Ehepaar!  lesen
  • Höchstalter 50 Jahre für Männer bei IVF ab 1.1.2004  lesen
  • ICSI-Behandlung und auch weiterer Kinderwunsch (2. oder weiteres Kind) sind Kassenleistungen (BSG-Urteil 2001)  lesen
  • Heterologe IVF-Behandlung (I) – Eizellspende ist keine Kassenleistung  lesen
  • „Heterologe” IVF-Behandlung (II) – IVF bei nichtehelicher Lebensgemeinschaft derzeit leider auch keine Kassenleistung (Ehevorbehalt)  lesen
  • Frühere freiwillige Sterilisation des Mannes und wieder auflebender Kinderwunsch in gleicher oder neuer Ehe –  i.d.R. keine IVF-Kostenübernahme  lesen
2011, 2023

Leistung der PKV (50 %) schmälert Leistung der GKV nicht (BSG 2023)

By |November 20th, 2023|Aktuelles, GKV Krankenkassen|Kommentare deaktiviert für Leistung der PKV (50 %) schmälert Leistung der GKV nicht (BSG 2023)

Die PKV (private Krankenversicherung) des fertilitätskranken Ehemanns hatte tarifgemäß 50 % der Kosten einer Kinderwunschbehandlung übernommen. Deswegen lehnte die Krankenkasse (GKV) der Ehefrau Sachleistungen für die Behandlungen gemäß § 27 a SGB V zum gesetzlichen Anteil von 50 % ab mit der Begründung, dass 50 % ja schon durch die PKV des Mannes erstattet wurden. Sie wollte also von dieser „fremden“ Leistung profitieren.

Das wollte die Frau nicht akzeptieren und klagte gegen den Ablehnungsbescheid.

Die Vorinstanzen (Sozialgericht Speyer und LSG Rheinland-Pfalz) gaben der GKV Recht und wiesen die Klage ab. Auf Revision der Klägerin urteilte das BSG jedoch anders und gab der Klägerin recht! Das BSG war der Auffassung, dass die Leistung der PKV des Mannes nicht den Leistungsanspruch der Frau gegen ihre GKV schmälert. Es hob daher die Entscheidungen der Vorinstanzen und den Ablehnungsbescheid der Krankenkasse auf und verurteilte diese, an die Klägerin 2518 € Behandlungskostem zu zahlen.

604, 2022

2 weitere ICSI – Behandlungsversuche nach 5 Kryotransfers aus 1. Punktion

By |April 6th, 2022|Aktuelles, GKV Krankenkassen|Kommentare deaktiviert für 2 weitere ICSI – Behandlungsversuche nach 5 Kryotransfers aus 1. Punktion

Sozialgericht München zum Leistungsumfang für weitere ICSI – Behandlung nach 1. Punktion und Kryotransfers:

Unsere Mandantin führte einen ersten Behandlungsversuch IVF/ICSI durch; nach der Punktion der Eizellen war ein „Frischtransfer“ aus medizinischen Gründen nicht möglich. Eine sofortige Übertragung von befruchteten Eizellen konnte nicht erfolgen; sie wurden daher kryokonserviert. Später wurden sie transferiert, und zwar in 5 Transferversuchen. Da es dabei zu keiner Schwangerschaft aus den befruchteten Eizellen kam, wollte unsere Mandantin neuerliche ICSI – Behandlungen durchführen. Leistungen dafür lehnte ihre Krankenkasse, die TK, ab. – Zu unrecht, wie das SG München entschied.

1712, 2019

DAK Satzungsmehrleistung für IVF – Versprechen klingt besser als es ist!

By |Dezember 17th, 2019|GKV Krankenkassen|Kommentare deaktiviert für DAK Satzungsmehrleistung für IVF – Versprechen klingt besser als es ist!

Das Versprechen der DAK:

Satzungsmehrleistung der DAK für künstliche Befruchtung: Versprechen klingt besser als es ist – Haarspalterei zu Gunsten der Krankenkasse obsiegt!

Die DAK Gesundheit warb vollmundig unter der Überschrift „Mehr Chancen auf eine Schwangerschaft mit unserer Hilfe“ für eine Mitgliedschaft bei der DAK: denn sie sagte: „wir garantieren eine 100-prozentige Kostenübernahme“; Voraussetzung für die Zusatzleistung war, dass beide Ehepartner Mitglied bei er DAK waren.

Unsere Mandanten schenkten diesem Versprechen uneingeschränkt Glauben, wechselten zur DAK und erhofften sich die Mehrleistung. Denn die gesetzliche Regelleistung gemäß § 27 a SGB V sind nur 50 % der Kosten; sie waren der Meinung, dass die Satzungsmehrleistung dann die 2. Hälfte abdecken würde und am Ende eine 100 %ige Kostenerstattung stehe, wie versprochen.

Die Enttäuschung:

Unsere Mandanten führten mehrere Behandlungsversuche durch. Dafür erhielten sie die gesetzliche Regelleistung (50 %) gemäß § 27 a SBG V. Der – numerisch – 2. und 3. Versuch musste in einem sehr frühen Stadium abgebrochen werden, da der Stimulationsverlauf unbefriedigend war; es kam gar nicht erst zu einem Befruchtungsversuch. Dafür fielen jeweils Kosten von ca. nur 500 € an. Diese beiden Versuche zählen im Rahmen der Regelleistung gemäß § 27 a SGB V nicht. Für § 27 a war daher der nächste Versuch, numerisch der 4., rechtlich gesehen erst der 2. Dieser verlief besser und es kam zu einer Befruchtung, nicht aber zu einer klinischen Schwangerschaft. Somit stand für das Kinderwunschpaar gemäß § 27 a noch ein 3. Versuch offen – dieser war erfolgreich und führte zur Geburt eines Kindes!  

Jedoch:

Für diesen letzten, erfolgreichen Versuch gewährte die DAK zwar die gesetzlichen Regelleistungen von 50 %, wozu sie nach § 27 a SGB V verpflichtet war, nicht aber die versprochenen Satzungsmehrleistungen in Form der zweiten Kostenhälfte!

Haarspalterei:

Die DAK berief sich darauf, dass sie als Mehrleistung in ihrer Satzung nur Leistung „für die ersten drei Versuche“ gewährte. – Das sei rein numerisch, losgelöst von der abweichenden Regelung zur gesetzlichen Regelleistung gemäß § 27 a SGB V und den Richtlinien über künstliche Befruchtung zu sehen. Hier (Satzungsmehrleistung) würde ausschließlich numerisch gezählt, sei also jeder Versuch, auch der frühzeitig abgebrochene, zu zählen; dass im Bereich der Regelleistungen nach § 27 a SGB V anders gezählt werde, interessiere hier nicht, so die Argumentation der DAK.

Der Prozess:

Da die Beklagte die Kosten für die 3. / 5. Behandlung nur mit den ersten 50 % im Rahmen der gesetzlichen Regelleistung trug, nicht aber die restlichen 50 % in Höhe von ca. 1600 € als Satzungsmehrleistung erstattete, erhob unsere Mandantin Klage zum SG Augsburg. Dort wurde die Klage abgewiesen. Auf unsere Berufung hob das Bay. Landessozialgericht dieses Urteil auf und gab unserer Klage statt.  Es urteilte, dass der Wortlaut der Satzung nicht zum Ausdruck bringe, dass für die Satzungsmehrleistungen zuungunsten des Versicherten anders gezählt werden solle als für die gesetzliche Regelleistung. Es sei zwar möglich, für die Satzungsmehrleistungen die Zählweise abweichend zu regeln, so das Bay. LSG. Das müsse dann aber hinreichend deutlich zum Ausdruck kommen; dem genüge die Satzung nicht.

Damit fand sich die DAK nicht ab und legte Revision ein. Das BSG gab leider der Revision statt und wies unsere Klage mit Urteil vom 17.12.2019 ab.

Anmerkungen:

Wäre man im Recht der PKV (Private Krankenversicherung), so würde dort der Grundsatz gelten „Unklarheiten gehen zu Lasten der Versicherung (Verwender der Allgemeinen Versicherungsbedingungen). – Hier (GKV = gesetzliche Krankenversicherung) legte das BSG die unklare Regelung aber zugunsten der Versicherung aus! – Merkwürdig und schade zugleich! Denn es oblag der DAK, ihre Satzung verständlich und eindeutig zu formulieren. Jedenfalls fühlte sich unsere Mandantin getäuscht und unfair behandelt.

Da inzwischen der Bund und eine zunehmende Zahl der Länder eine zusätzliche staatliche Förderung zu § 27 a SGB V geben, verliert die hier streitige Thematik zusehends an Bedeutung.

Allerdings bleibt nach wie vor völlig unverständlich, warum der Gesetzgeber den Krankenkassen nur eine 50 % Leistung statt 100 % aufgibt! Bei der wegen Krankheit indizierten künstlichen Befruchtung handelt es sich um eine anerkannte Krankenbehandlung. Warum sollte diese auf 50 % beschränkt sein?

1808, 2017

Altershöchstgrenze (w/m) – auf welchen Zeitpunkt kommt es an?

By |August 18th, 2017|GKV Krankenkassen|Kommentare deaktiviert für Altershöchstgrenze (w/m) – auf welchen Zeitpunkt kommt es an?

Altersgrenzen – nach der Rechtsprechung zulässig

§ 27 a SGB V in der aktuellen Fassung sieht bei Kassenleistungen für eine künstliche Befruchtung Altersgrenzen (Mindestalter und Höchstalter) vor. Das Mindestalter beträgt einheitlich 25 Jahre, das Höchstalter für die Frau 40 und für den Mann 50 Jahre. Innerhalb des Kinderwunschpaares müssen Mann und Frau die Altersgrenzen einhalten. Die Rechtsprechung hält die Altersgrenzen für rechtmäßig und verfassungskonform und verlangt deren Einhaltung auch dann, wenn nicht beide Ehepartner Kassenmitglieder sind (siehe unsere weiteren Beiträge auf dieser Seite).

Die Frage: woran ist bei der Altersgrenze (w/m) anzuknüpfen?

Eine Detailfrage ist: an welches Ereignis oder welchen Zeitpunkt wird bei der Altersgrenze angeküpft?

2208, 2015

gemischt versichertes (PKV / GKV) Kinderwunschpaar II – Leistung der PKV des Mannes bei GKV Frau anzurechnen (LSG Berlin-Brandenburg, Urteil 2015 – strittig!) – NEU 2023: BSG anderer Ansicht!!

By |August 22nd, 2015|GKV Krankenkassen|Kommentare deaktiviert für gemischt versichertes (PKV / GKV) Kinderwunschpaar II – Leistung der PKV des Mannes bei GKV Frau anzurechnen (LSG Berlin-Brandenburg, Urteil 2015 – strittig!) – NEU 2023: BSG anderer Ansicht!!

Für gemischt versicherte Kinderwunschpaare (1 Partner privat-, der andere gesetzlich versichert) ist das Leistungsrecht kompliziert, unübersichtlich und nicht aufeinander abgestimmt, da es um 2 unterschiedliche Rechtsbereiche (PKV / GKV) geht. Es können Leistungslücken eintreten! Eine neue Variante zu Lasten von Kinderwunschpaaren ergibt sich aus dem Urteil des LSG Berlin – Brandenburg vom 24.4.2015. Das LSG stellt geradezu eine Kostenfalle auf! Es bleibt abzuwarten, ob sich die Rechtsauffassung des LSG durchsetzt. Jedenfalls hat das SG Nürnberg (Urteil vom Januar 2022) in einem von uns vertretenen Streitfall mit vergleichbarer Versicherungskonstellation gegenteilig entschieden! Das Urteil des SG Nürnberg ist allerdings derzeit nicht rechtskräftig, weil die beklagte Krankenkasse Berufung eingelegt hat.

1810, 2013

PID bei männlicher genetischer Erkrankung – z.Z. keine Kassenleistung (BSG 18.11.2014)

By |Oktober 18th, 2013|GKV Krankenkassen, PID - Leistung GKV, Urteile zu IVF Kosten|0 Comments

PID bei medizinischer Indikation zwar zulässig:

Mit § 3 a ESchG (Embryonenschutzgesetz) und der PIDV (Präimplantationsdiagnostikverordnung) vom 1.2.2014 wurde PID nun auch in der BRD bei enger medizinischer Indikation vom Gesetzgeber ausdrücklich zu einer zulässigen ärztlichen Behandlung in Fällen genetischer Erkrankung erklärt. Allerdings haperte es dann noch eine Zeit lang an der praktischen Umsetzung wie beispielsweise der Einsetzung der Ethikkommissionen. In einigen Bundesländern wurden erst in den Folgejahren installiert und haben anschließend ihre Arbeit aufgenommen (z.B. in Bayern, Ende 2015).

Aber: derzeit keine Kostenübernahme in der GKV

Eine ausdrückliche Regelung des Gesetzgebers zur Kostenübernahme für PID fehlt derzeit leider. So müssen die betroffenen Patienten im Einzelfall vor Gericht für eine Kostenübernahme streiten, wenn ihre Kasse die Kosten nicht aus Kulanzgründen trägt. Die Sozialgerichte, die für den Bereich der GKV (Gesetzliche Krankenversicherung) bei Rechtsstreitigkeiten zuständig sind, tun sich schwer, eine Anspruchsgrundlage zu finden und verneinen derzeit einen Anspruch auf Kostenübernahme für PID; sie pochen darauf, dass der Gesetzgeber sich des Themas annehmen solle.

2206, 2011

ICSI – auch bei niedriger Spermienkonzentration keine Ausnahme von strengen Grenzwerten der Richtlinien (BSG 21.06.2011)

By |Juni 22nd, 2011|GKV Krankenkassen|0 Comments

IVF und auch Zusatzmaßnahmen der ICSI-Behandlung sind grundsätzlich Kassenleistung. Das Nähere regelte der Gesetzgeber in § 27 a SGB V; medizinische Details sind ferner in den einschlägigen Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 92 SGB V bestimmt.

Diese Richtlinien sehen nun für die Indikation einer ICSI-Behandlung im Kassenrecht strenge Grenzwerte vor, insbesondere

606, 2010

IVF + PKD (Polkörperdiagnostik): erlaubt, aber dennoch keine Kassenleistung nach § 27 a SGB V (Stand vor BGH-Urteil vom 06.07.2010)

By |Juni 6th, 2010|GKV Krankenkassen, PID - Leistung GKV|0 Comments

Von PID (Präimplantationsdiagnostik) ist PKD (Polkörperdiagnostik) aus rechtlicher Sicht zu unterscheiden. Im Prinzip sind aber medizinisch gesehen Behandlungsmethode und -ziel gleich: die genetische Untersuchung, ob Gendefekte und daraus resultierend schwerste Folgen für Schwangerschaft, Embryo oder Kind drohen. Die PKD erfolgt zeitlich noch etwas früher, nämlich noch vor der Verschmelzung des männlichen und weiblichen Erbgutes. Daher werden mit PKD allerdings auch nur weibliche Gendefekte erkannt. Es werden der 1. und ggf. 2. Polkörper nach Imprägnierung der Eizelle aber vor Verschmelzung der beidseitigen Erbmaterialien untersucht. Das macht nach deutscher Rechtssicht den rechtsethischen Unterschied aus! Deswegen sei – Stand 1990 –  nach dem ESchG (Embryonenschutzgesetz) PKD erlaubt, PID dagegen nicht.

Diese früher herrschende Rechtsansicht ist seit dem BGH-Urteil vom 06.07.2010 überholt! Am 08.12.2011 trat sodann mit § 3 a ESchG eine gesetzliche Neuregelung zur PID, die auf das BGH-Urteil zurückgeht, in Kraft . Diese lässt PID unter engen Voraussetzungen zu!

Behandlung erlaubt – aber dennoch keine Kassenleistung:

Eine andere Frage ist es, ob die Kosten der (erlaubten) Behandlung von der Krankenkasse übernommen

606, 2010

IVF + PID (Präimplantationsdiagnostik) im Ausland – z.Z. keine deutsche Kassenleistung (Urteile aus 2007)

By |Juni 6th, 2010|GKV Krankenkassen, PID - Leistung GKV|0 Comments

Hinweise:

eine Grundannahme der alten Urteile (PID sei in der BRD verboten) ist überholt, da PID bei strenger medizinischer Indikation seit 8.12.2011 durch  § 3a ESchG (Embryonenschutzgesetz) erlaubt ist !

1. Mit Urteil vom 06.07.2010 hat der BGH aber nun entschieden, dass PID bei genetischer Indikation nicht gegen das ESchG verstößt! Dieses Urteil hat die gesetzliche Neuregelung in § 3 a ESchG angestoßen, wonach PID – unter engen Voraussetzungen – nicht strafbar ist und im medizinischen Verfahren in Zukunft bei Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben angewendet werden darf  (vgl. BGBl I 2011, 2228; in Kraft getreten am 08.12.2011) – siehe Artikel auf unserer Seite Rechtsgrundlagen / aktuelle Rechtslage!

2. Ausgelöst durch dieses BGH-Urteil hat der Gesetzgeber nun PID geregelt mit § 3 a ESchG (Embryonenschutzgesetz)  und einer  Ausführungsverordnung, die am 1.2.2014 in Kraft tritt (PIDV = Präimplantationsdiagnostikverordnung). Demnach ist PID bei bestimmten medizinischen Indikationen erlaubt.

3. Zur Frage der Kostenübernahme für die Behandlung schweigen aber leider die o.g. Regelungen des Gesetzgebers!

PID (Präimplantationsdiagnostik) ist z.Z. – Stand 2007 – in Deutschland nicht zulässig. Das ESchG (Embryonenschutzgesetz) verbietet Ärzten unter Strafandrohung Maßnahmen zur PID aus ethischen Gründen. Nach derzeit herrschender Rechtsauffassung gilt dies generell, nach einer Mindermeinung sind Ausnahmen denkbar, z.B. wenn schwere Erbkrankheiten und Gesundheitsschäden von den Eltern auf den Embryo übertragen werden können und die davon betroffenen Embryonen selektiert werden sollen. In einigen Nachbarländern, z.B. Belgien, ist die Rechtslage anders; dort ist PID erlaubt.

Eine Kombination Inlands-IFV + Auslands-PID führt aber dennoch nicht zur Kassenleistung (Urteile SG Berlin vom 23.03.2007 und Hessisches LSG vom 30.01.2007) für die Behandlung. Zwar ist Kassenpatienten aus