Bei einem gemischt versicherten Paar (1 Partner GKV, der andere PKV mit 100%iger tariflicher Erstattung) können einerseits Leistungslücken auftreten (vgl. weiteren Artikel auf dieser Seite), andererseits aber auch sich überschneidende, „doppelte“ Leistungsansprüche gegen PKV und GKV – je nach Konstellation der Versicherungsverhältnisse und Verteilung der Sterilitätsbefunde innerhalb des Paares.

Mit der 2. Variante („doppelte“ Ansprüche) aus Sicht der GKV befasst sich ein Urteil des BSG aus dem Jahr 2008. Das BSG lässt dort den Einwand der Krankenkasse, sie müsse nach § 27 a SGB V keine Leistungen mehr gewähren, weil inzwischen die PKV des (kranken) Mannes alle Kosten der Behandlung – gemäß einer Vereinbarung zwischen ihr und dem Mann vorläufig – bezahlt habe, nicht gelten. Wenn die PKV nur „zur Zwischenfinanzierung“ geleistet habe, dann besteht die Leistungspflicht der GKV nach Kassenrecht unberührt fort. Erst mit einer etwaigen vollständigen und endgültigen Erfüllung des Leistungsanspruchs durch den Versicherer des privat versicherten Ehepartners könne es zu einem Erlöschen des Leistungsanspruchs des anderen, gesetzlich versicherten Ehepartners gegenüber seiner (gesetzlichen) Krankenkasse kommen. Nur sich überschneidende Ansprüche seien von einem etwaigen Erlöschen bei (endgültiger) Leistung der einen Versicherung betroffen, so das BSG in diesem Urteil. Ein solcher Fall liege hier nicht vor, so das BSG.

Das BSG verurteilte daher unter Aufhebung des gegenteiligen Berufungsurteils des Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt die Krankenkasse der Frau zur Kostenerstattung (der Höhe nach auf der Basis einer privatärztlichen Abrechnung).

Wie PKV und GKV in diesem Fall ihre Zahlungen untereinander ausgleichen, sei deren Sache.