IVF Kosten

1712, 2019

DAK Satzungsmehrleistung für IVF – Versprechen klingt besser als es ist!

By |Dezember 17th, 2019|GKV Krankenkassen|Kommentare deaktiviert für DAK Satzungsmehrleistung für IVF – Versprechen klingt besser als es ist!

Das Versprechen der DAK:

Satzungsmehrleistung der DAK für künstliche Befruchtung: Versprechen klingt besser als es ist – Haarspalterei zu Gunsten der Krankenkasse obsiegt!

Die DAK Gesundheit warb vollmundig unter der Überschrift „Mehr Chancen auf eine Schwangerschaft mit unserer Hilfe“ für eine Mitgliedschaft bei der DAK: denn sie sagte: „wir garantieren eine 100-prozentige Kostenübernahme“; Voraussetzung für die Zusatzleistung war, dass beide Ehepartner Mitglied bei er DAK waren.

Unsere Mandanten schenkten diesem Versprechen uneingeschränkt Glauben, wechselten zur DAK und erhofften sich die Mehrleistung. Denn die gesetzliche Regelleistung gemäß § 27 a SGB V sind nur 50 % der Kosten; sie waren der Meinung, dass die Satzungsmehrleistung dann die 2. Hälfte abdecken würde und am Ende eine 100 %ige Kostenerstattung stehe, wie versprochen.

Die Enttäuschung:

Unsere Mandanten führten mehrere Behandlungsversuche durch. Dafür erhielten sie die gesetzliche Regelleistung (50 %) gemäß § 27 a SBG V. Der – numerisch – 2. und 3. Versuch musste in einem sehr frühen Stadium abgebrochen werden, da der Stimulationsverlauf unbefriedigend war; es kam gar nicht erst zu einem Befruchtungsversuch. Dafür fielen jeweils Kosten von ca. nur 500 € an. Diese beiden Versuche zählen im Rahmen der Regelleistung gemäß § 27 a SGB V nicht. Für § 27 a war daher der nächste Versuch, numerisch der 4., rechtlich gesehen erst der 2. Dieser verlief besser und es kam zu einer Befruchtung, nicht aber zu einer klinischen Schwangerschaft. Somit stand für das Kinderwunschpaar gemäß § 27 a noch ein 3. Versuch offen – dieser war erfolgreich und führte zur Geburt eines Kindes!  

Jedoch:

Für diesen letzten, erfolgreichen Versuch gewährte die DAK zwar die gesetzlichen Regelleistungen von 50 %, wozu sie nach § 27 a SGB V verpflichtet war, nicht aber die versprochenen Satzungsmehrleistungen in Form der zweiten Kostenhälfte!

Haarspalterei:

Die DAK berief sich darauf, dass sie als Mehrleistung in ihrer Satzung nur Leistung „für die ersten drei Versuche“ gewährte. – Das sei rein numerisch, losgelöst von der abweichenden Regelung zur gesetzlichen Regelleistung gemäß § 27 a SGB V und den Richtlinien über künstliche Befruchtung zu sehen. Hier (Satzungsmehrleistung) würde ausschließlich numerisch gezählt, sei also jeder Versuch, auch der frühzeitig abgebrochene, zu zählen; dass im Bereich der Regelleistungen nach § 27 a SGB V anders gezählt werde, interessiere hier nicht, so die Argumentation der DAK.

Der Prozess:

Da die Beklagte die Kosten für die 3. / 5. Behandlung nur mit den ersten 50 % im Rahmen der gesetzlichen Regelleistung trug, nicht aber die restlichen 50 % in Höhe von ca. 1600 € als Satzungsmehrleistung erstattete, erhob unsere Mandantin Klage zum SG Augsburg. Dort wurde die Klage abgewiesen. Auf unsere Berufung hob das Bay. Landessozialgericht dieses Urteil auf und gab unserer Klage statt.  Es urteilte, dass der Wortlaut der Satzung nicht zum Ausdruck bringe, dass für die Satzungsmehrleistungen zuungunsten des Versicherten anders gezählt werden solle als für die gesetzliche Regelleistung. Es sei zwar möglich, für die Satzungsmehrleistungen die Zählweise abweichend zu regeln, so das Bay. LSG. Das müsse dann aber hinreichend deutlich zum Ausdruck kommen; dem genüge die Satzung nicht.

Damit fand sich die DAK nicht ab und legte Revision ein. Das BSG gab leider der Revision statt und wies unsere Klage mit Urteil vom 17.12.2019 ab.

Anmerkungen:

Wäre man im Recht der PKV (Private Krankenversicherung), so würde dort der Grundsatz gelten „Unklarheiten gehen zu Lasten der Versicherung (Verwender der Allgemeinen Versicherungsbedingungen). – Hier (GKV = gesetzliche Krankenversicherung) legte das BSG die unklare Regelung aber zugunsten der Versicherung aus! – Merkwürdig und schade zugleich! Denn es oblag der DAK, ihre Satzung verständlich und eindeutig zu formulieren. Jedenfalls fühlte sich unsere Mandantin getäuscht und unfair behandelt.

Da inzwischen der Bund und eine zunehmende Zahl der Länder eine zusätzliche staatliche Förderung zu § 27 a SGB V geben, verliert die hier streitige Thematik zusehends an Bedeutung.

Allerdings bleibt nach wie vor völlig unverständlich, warum der Gesetzgeber den Krankenkassen nur eine 50 % Leistung statt 100 % aufgibt! Bei der wegen Krankheit indizierten künstlichen Befruchtung handelt es sich um eine anerkannte Krankenbehandlung. Warum sollte diese auf 50 % beschränkt sein?

2003, 2014

AMH und Fertilität II (weibliche Indikation) – trotz geringem AMH-Wert muss PKV weitere IVF-Behandlungen zahlen

By |März 20th, 2014|PKV Privatversicherung, Urteile zu IVF Kosten|0 Comments

Gerne greifen die Versicherer isoliert einen geringen AMH-Wert aus den weiblichen Befunden heraus und wollen daraus die Bewertung ableiten, dass für die IVF-Behandlung deswegen keine günstige Erfolgsprognose (mehr) bestehe und sie daher für die Kosten der künstlichen Befruchtung nicht eintrittspflichtig sind. – Diese isolierte Betrachtung ist aber nicht zulässig und genügt weder den medizinischen noch den rechtlichen Vorgaben!

Der nachfolgende Fall betrifft eine IVF-Behandlung wegen weiblicher Krankheitsursachen (weibliche Indikation). Gleiches gilt aber auch im Falle einer IVF/ICSI-Behandlung bei männlicher Indikation (siehe dazu Artikel “AMH + Fertilität I”).

Sachverhalt:

In diesem Fall litt unsere Mandantin (geb. 1978) an einer Endometriose; der AMH-Wert war altersuntypisch sehr niedrig. Ihre PKV hatte noch die Kosten der 1. IVF-Behandlung (2012) getragen; dort waren nur relativ wenige Eizellen (3 punktiert, 2 befruchtet + transferiert) gewonnen worden. Deswegen bestritt die PKV für die weitere Behandlung (ab 2013)

1709, 2012

Leistungslücke Beihilfe / PKV bei IVF ist vom Beihilfeberechtigten hinzunehmen (OVG NRW 29.08.2012)

By |September 17th, 2012|öffentlicher Dienst|0 Comments

Leider sind die unterschiedlichen Rechtsbereiche (PKV – GKV – Beihilfe) nicht aufeinander abgestimmt, so dass Leistungslücken entstehen können.

Dies betrifft z.B. das Verhältnis zwischen PKV (private Krankenversicherung) und dem dort geltendem Verursacherprinzip einerseits  und den Beihilfesystemen mit dort geltendem Körperprinzip andererseits. Nach diesem Körperprinzip erfolgt die Kostenteilung darnach, auf welchen Körper (Mann oder Frau) sich die jeweilige Behandlungsmaßnahme bezieht;  extrakorporale Maßnahmen sind gesondert zuzuordnen. Das Körperprinzip folgt der Rechtslage in der GKV (gesetzliche Krankenversicherung), welche sich aus § 27 a SGB V für “AOK & Co.”, also die gesetzlichen Krankenkassen (AOK, Ersatzkassen, BKK) ergibt.

In Einzelfällen kann dies bei “gemischt versicherten” Personen (oder auch “gemischt versicherten” Paaren) zu Deckungslücken führen – z.B.

905, 2012

IVF und Leistungsrecht – Rechtshistorie, Trends

By |Mai 9th, 2012|Rechtshistorie, Trends|0 Comments

IVF – Historie: zur Entwicklung der Gesetzeslage und der Rechtsprechung:

Anfangs musste die rechtliche Anerkennung der IFV-Behandlung als Versicherungs- bzw. Leistungsfall erst grundsätzlich erkämpft werden. 

Die neue medizinische Methode wurde nämlich von GKV und PKV als Leistungsfall abgelehnt – ein häufiges Phänomen, wenn strikt traditionalistische Rechtsinterpretation auf praktischen Wissenschaftsfortschritt trifft! Das Ringen um die Anerkennung der neuen Methode dauerte einige Jahre. Am Ende dieses juristischen Grundsatzstreits wurde die IVF als Versicherungsfall in der GKV und PKV durch Urteile der jeweils zuständigen obersten Bundesgerichte anerkannt: nämlich 1985 durch das BSG (Bundessozialgericht) für die GKV und den BGH (Bundesgerichtshof) 1986 für die PKV.

Nach dem Sieg vor den Gerichten setzte plötzlich eine Gegenreaktion ein, um “das Rad wieder zurückzudrehen” mit dem Ziel, die IVF-Behandlung als Versicherungsfall mittels Gesetz wieder abzuschaffen.

Besonders unrühmlich hat sich dabei der Sozialgesetzgeber selbst verhalten: zum 1.1.1989 schaffte er tatsächlich die IVF-Behandlung als Leistungsfall in der GKV per Gesetz ab! Die zuvor günstigen Urteile der Soziagerichte wurden ab sofort zur Makulatur.

Allerdings hatte dieses Gesetz selbst nicht lange Bestand und wurde im Folgejahr wieder aufgehoben – und zwar rückwirkend! Ein skandalöser Rechtszustand fand so ein rasches Ende; vorausgegangen war ein Proteststurm betroffener Patienten. 

Nachdem am Versicherungsfall nun nicht mehr zu rütteln war, folgten diverse Versuche, bei Leistungshöhe und Leistungsumfang für die Patienten schmerzhafte Einschnitte vorzunehmen. Diese waren -leider- erfolgreich, insbesondere in der GKV.

Das Ringen um die IVF und Leistungsbeschneidungen setzt sich auch heute fort, wenn z.B. die Krankenkassen derzeit IVF-Behandlungen nur noch zu 50 % für maximal 3 Behandlungen finanzieren und Privatversicherungen versucht haben, den Versicherungsfall auf 1 Kind zu begrenzen. Merkwürdig und objektiv unverständlich ist, warum gerade gegenüber dieser Krankheit und ihrer sterilitätsmedizinischen Behandlung eine derartige Reserviertheit bestand – und immer noch besteht.

In den folgenden Artikeln auf dieser Seite finden Sie Details zur Rechtshistorie in den unterschiedlichen Versicherungsbereichen 

 PKV, GKV und Beihilfe.

105, 2011

IVF-Tarifklausel “AktiMed Best 90” der Allianz PKV (z.T.) rechtswidrig?

By |Mai 1st, 2011|PKV Tarifklauseln|0 Comments

Neuerdings schränken viele Krankenversicherer die Leistungen für IVF in ihren AVB (Allgemeinen Versicherungsbedingungen) dem Grunde und der Höhe nach oft ganz erheblich ein! Oft stehen diese Einschränkungen – etwas versteckt – in den Tarifbedingungen und nicht im Hauptteil der AVB!

Empfehlung: Bei Neuabschluss aber auch Änderung eines bestehenden Vertrages (z.B. Tarifwechsel oder Änderung der Selbstbeteiligung!)  sollte man das Kleingedruckte genauestens von A-Z lesen und prüfen!

So sieht z.B. der Tarif  AktiMed Best 90 der Allianz Private Krankenversicherung

2007, 2010

Heilbehandlungskosten der homologen IVF (bei weiblicher Sterilitätsursache) sind außergewöhnliche Belastung gemäß § 33 EStG

By |Juli 20th, 2010|Steuerrecht, Kosten absetzbar|0 Comments

Die notwendigen medizinischen Heilbehandlungskosten für eine künstliche Befruchtung wegen Empfängnisunfähigkeit der Frau sind bei einem Ehepaar als außergewöhnliche Belastung nach § 33 EStG (Einkommenssteuergesetz) abzugsfähige Aufwendungen. Bei der homologen IVF-Behandlung handelt es sich um eine – somit auch steuerrechtlich – anerkannte Heilbehandlung, deren Kosten als außergewöhnliche Belastung steuermindernd absetzbar sind (BFH, III R 84/96, Urteil vom 18.06.1997).

1607, 2010

Auch Behandlungskosten der “heterologen” IVF (eheähnliche Partnerschaft) sind bei heterosexuellem Paar außergewöhnliche Belastung gemäß § 33 EStG – Änderung der bisherigen Rechtsprechung!

By |Juli 16th, 2010|Steuerrecht, Kosten absetzbar|0 Comments

Auch bei einem nicht verheirateten heterosexuellen Paar, welches langjährig in eheähnlicher Partnerschaft zusammen lebt, können die Aufwendungen für eine künstliche Befruchtung wegen weiblicher Sterilitätserkrankung als außergewöhnliche Belastung abzugsfähig nach § 33 EStG sein. Eine Gleichstellung mit verheirateten Paaren ist insoweit geboten, so der BFH (Bundesfinanzhof). Bemerkenswert ist, dass der BFH mit diesem Urteil im Jahre 2007 seine gegenteilige Rechtsprechung aus dem Jahr 2005 aufgab! Notwendig sei aber, dass die IVF-Behandlung im Einklang mit den berufsrechtlichen Vorschriften (also insbesondere ärztliche Berufsordnung) erfolgte. Für den behandelnden Arzt müsse feststehen, dass das (heterosexuelle) Paar in dauerhafter und gefestigter Beziehung lebe und zu erwarten sei, dass der Mann die Vaterschaft des künstlich gezeugten Kindes anerkennen werde.

607, 2010

BGH 06.07.2010: PID bei genetischen Risiken nicht strafbar – Präimplantationsdiagnostik verstößt in diesen Fällen nicht gegen ESchG! Jetzt neu: § 3a ESchG!

By |Juli 6th, 2010|aktuelle Rechtslage|0 Comments

Mit einem seit Langem strittigen Problem der Reproduktionsmedizin in Deutschland hatte sich der BGH im Rahmen eines Strafverfahrens auseinander zu setzen. Es ging um die Frage, ob im Zusammenhang mit IVF (künstlicher Befruchtung) Maßnahmen zur PID (Präimplantationsdiagnostik) bei Vorliegen elterlicher Genrisken zulässig sind oder gegen das ESchG (Embryonenschutzgesetz) verstoßen und sich der behandelnde Reproduktionsmediziner strafbar macht.

Der BGH hat bei genetischer Indikationslage keine Bedenken gegen PID:

Urteil vom 06.07.2010, AZ. 5 StR 386/09

PID ist demnach im Falle genetischer Risiken erlaubt und daher nicht nach dem ESchG strafbar!

Konkret ging es um mehrere IVF-Behandlungen bei verschiedenen Kinderwunschpaaren durch eine Berliner Kinderwunschpraxis, die im Prinzip immer die gleiche Ausgangsproblematik betrafen. Das kinderlose Paar konnte nur mit Hilfe künstlicher Befruchtung eine Schwangerschaft erreichen. Es bestand aber zugleich ein hohes Risiko, dass elterliche Gendefekte auf das Kind übertragen wurden. Dies konnte dazu führen, dass im Falle einer erfolgreichen künstlichen Befruchtung manche (nicht alle!) Embryonen von diesen genetischen Fehlern und den daraus resultierenden Folgen (Abort, Totgeburt, kurze Lebenserwartung oder Schwerstbehinderung des Neugeborenen) befallen waren. In einem Fall drohte wegen männlicher Gendefekte das Risiko eines Down-Syndroms, in den anderen Fällen lagen eine unbalancierte Translokation bzw. eine partielle Trisomie 22 vor; ein Paar hatte schon einen Schwangerschaftsabbruch hinter sich, ein anderes hatte ein schwerbehindertes Kind – und wünschte sich ein 2., gesundes Kind.

Ziel der PID-Behandlung war es, die übertragenen Gendefekte zu erkennen und für den Transfer nach der künstlichen Befruchtung nur die davon nicht betroffenen Blastozysten zu verwenden. Die Behandlung erfolgte in enger Absprache zwischen Arzt und Patienten. Untersucht wurden im Rahmen der PID nicht totipotente sondern “nur noch” pluripotente Zellen.

Die Staatsanwaltschaft Berlin und das Kammergericht Berlin waren der Auffassung, dass der Arzt deswegen gegen § 1 Abs. 1 Nr. 2 und § 2 Abs. 1 ESchG verstoßen habe. Demnach sei es verboten und strafbar, eine Eizelle aus anderen Zwecken künstlich zu befruchten, als zu dem Ziel, bei der (gleichen) Frau eine Schwangerschaft zu erzielen. PID diene hier -wegen des Aussonderns der genetisch defekten Eizellen- anderen Zwecken, so das Kammergericht. Das LG Berlin hatte zuvor noch gegenteilig entschieden und den Arzt freigesprochen.

Der BGH kam nun wie zuvor das LG zu einem Freispruch in allen oben genannten Fällen. Der Wortlaut des ESchG gebe für ein Verbot der PID nichts her. Bei Erlass des ESchG habe der deutsche Gesetzgeber noch gar nicht an Maßnahmen der PID gedacht. Auch der Zweck des ESchG, Embryonen vor Missbrauch zu schützen, ist durch PID bei drohenden Gendefekten nicht verletzt. PID selbst schädige Embryonen nicht. Das Gesamtziel der Behandlung ist auf das Erreichen einer Schwangerschaft mit einem Kind, das nicht Träger des Gendefektes ist, gerichtet. Pränataldiagnostik (PND) sei schließlich auch -und dies völlig unstreitig- erlaubt und könne zu einem späteren Schwangerschaftsabbruch bei Gendefekten des Embryos führen. Dies werde durch PID -zeitlich früher liegend- vermieden.

In diesem BGH-Fall ging es nicht um “Designer-Babys”, also Wunschkinder mit gezielt gewählten Merkmalen wie Geschlecht oder Aussehen.

Das BGH-Urteil hat die Diskussion zu einer gesetzlichen Regelung angestoßen; am 8.12.2011 trat diese in Kraft: § 3 a ESchG (vgl. BGBl I 2011, 2228). 

Anmerkungen:

Es darf erwartet werden, dass dieses Urteil auch auf das Leistungsrecht (IVF-Kostenübernahme) ausstrahlt. Denn bisher wird dort oft -insbesondere in Bereich der GKV (gesetzliche Krankenversicherung)- eine Kostentragung für PID, ja sogar schon für PKD (Polkörperdiagnostik) abgelehnt mit der Begründung, diese Zusatzmaßnahmen seien im Hinblick auf das ESchG verboten. – Dieses Argument ist nun nicht mehr haltbar –  jedenfalls für die Fälle, bei denen es um Gendefekte und das Risiko der Übertragung auf den Embryo geht. 

Allerdings enthalten im Bereich der GKV die einschlägigen Richtlinien derzeit zu PKD und PID noch keine Regelungen.

Weltweit kamen bisher (Stand 2010) mehr als 10.000 gesunde Kinder nach IVF + PID zur Welt. In Deutschland wurde das Verfahren wegen der bisher ungeklärten Rechtslage nicht praktiziert.

107, 2010

Zum deutschen Leistungsrecht bei IVF : die verschiedenen Rechtsbereiche im Überblick

By |Juli 1st, 2010|aktuelle Rechtslage|0 Comments

Es gibt nicht die Krankenversicherung sondern verschiedene Versicherungsarten:

  • GKV: Kassenpatienten und ihre gesetzlichen Krankenkassen (AOK, BKK und Ersatzkassen)
  • PKV: Privatpatienten und ihre Privatversicherungen
  • Beihilfe: Beihilfe des Bundes und der Länder und ihre Beamten, Beihilfeberechtigte im öffentlichen Dienst
  • Heilfürsorge: Soldaten und Soldatinnen, Polizisten beim Bundesgrenzschutz und ihre (truppen)ärztliche Versorgung.

Entsprechend unterschiedlich sind die Rechtsgrundlagen für das Leistungsrecht der IVF-Behandlung:

  • GKV: § 27 a SGB V (Sozialgesetzbuch 5. Buch), Richtlinien gem. § 92 SGB V
  • PKV: VVG (Versicherungsvertragsgesetz), AVB (Allgemeine Versicherungsbedingungen) der jeweiligen Versicherung incl. Tarifbedingungen
  • Beihilfe: Beihilfeverordnungen des Bundes und der Bundesländer
  • Heilfürsorge: SG (Soldatengesetz), BBesG (Bundesbesoldungsgesetz),  allgemeine Verwaltungsvorschriften

Das Leistungsrecht in den einzelnen Versicherungszweigen – GKV, PKV, Beihilfe und Heilfürsorge – weist zum Teil gravierende Unterschiede auf!

Die reproduktionsmedizinische Behandlung und Einzelheiten ihrer Durchführung unterliegen -insbesondere aus Sicht des Arztes- den Vorschriften der ärztlichen Berufsordnungen, § 121 a SGB V (kassenrechtliche Zulassung für künstliche Befruchtung bei Kassenpatienten) und dem ESchG (Embryonenschutzgesetz). Letzteres setzt insbesondere aus rechtsethischen Gründen Schranken für strittige Behandlungsvarianten (z.B. Eizellspende); im (europäischen) Ausland bestehen z.T. aber starke Abweichungen gegenüber der deutschen Rechtslage.

Weitere Artikel auf dieser Seite:

  • Übersicht zu häufigen Fragen zum IVF-Leistungsrecht
  • die  Leistungsbereiche im Einzelnen (GKV, PKV, Beihilfe, Heilfürsorge)
606, 2010

IVF + PKD (Polkörperdiagnostik): erlaubt, aber dennoch keine Kassenleistung nach § 27 a SGB V (Stand vor BGH-Urteil vom 06.07.2010)

By |Juni 6th, 2010|GKV Krankenkassen|0 Comments

Von PID (Präimplantationsdiagnostik) ist PKD (Polkörperdiagnostik) zu unterscheiden. Im Prinzip geht es um das Gleiche: die genetische Untersuchung, ob Gendefekte und daraus resultierend schwerste Folgen für Embryo oder Kind drohen. Jedoch setzt die PKD – zeitlich – früher ein, nämlich noch vor der Verschmelzung des männlichen und weiblichen Erbgutes. Daher werden mit PKD allerdings auch nur weibliche Gendefekte erkannt. Es werden der 1. und ggf. 2. Polkörper nach Imprägnierung der Eizelle aber vor Verschmelzung der beidseitigen Erbmaterialien untersucht. Das macht nach deutscher Rechtssicht den rechtsethischen Unterschied aus! Deswegen sei – Stand 1990 –  nach dem ESchG (Embryonenschutzgesetz) PKD erlaubt, PID dagegen nicht.

Diese früher herrschende Rechtsansicht ist seit dem BGH-Urteil vom 06.07.2010 überholt! Am 08.12.2011 trat sodann mit § 3 a ESchG eine gesetzliche Neuregelung zur PID, die auf das BGH-Urteil zurückgeht, in Kraft . Diese lässt PID unter engen Voraussetzungen zu!

Behandlung erlaubt – aber dennoch keine Kassenleistung:

Eine andere Frage ist es, ob die Kosten der (erlaubten) Behandlung von der Krankenkasse übernommen