Leider sind die unterschiedlichen Rechtsbereiche (PKV – GKV – Beihilfe) nicht aufeinander abgestimmt, so dass Leistungslücken entstehen können.

Dies betrifft z.B. das Verhältnis zwischen PKV (private Krankenversicherung) und dem dort geltendem Verursacherprinzip einerseits  und den Beihilfesystemen mit dort geltendem Körperprinzip andererseits. Nach diesem Körperprinzip erfolgt die Kostenteilung darnach, auf welchen Körper (Mann oder Frau) sich die jeweilige Behandlungsmaßnahme bezieht;  extrakorporale Maßnahmen sind gesondert zuzuordnen. Das Körperprinzip folgt der Rechtslage in der GKV (gesetzliche Krankenversicherung), welche sich aus § 27 a SGB V für “AOK & Co.”, also die gesetzlichen Krankenkassen (AOK, Ersatzkassen, BKK) ergibt.

In Einzelfällen kann dies bei “gemischt versicherten” Personen (oder auch “gemischt versicherten” Paaren) zu Deckungslücken führen – z.B. wenn z.T die Beihilfe und z.T. die PKV für Krankenversicherungsschutz zu sorgen hat. Ist der Beihilfeberechtigte fertilitätsmedizinisch gesund (die Ursache der Paarsterilität liegt am anderen Partner), so tritt zwar die Beihilfe für “ihren Anteil” nach dem Körperprinzip ein. Eine Leistung seiner PKV wird der gesunde Beihilfeberechtigte aber nicht erlangen können, weil hier das Verursacherprinzip gilt. Die PKV müsste nur eintreten, wenn ihr Versicherungsnehmer selbst krank ist.

So können sich erhebliche Leistungslücken auftun.

Diese Leistungslücken sind nach einer Entscheidung des OVG NRW vom Beihilfeberechtigten hinzunehmen (Beschluss 29.08.2012). Inkongruenzen in den verschiedenen Leistungssystemen – hier Beihilfe zu PKV – seien nicht “per se” rechtswidrig und die Systemunterschiede mit ihren Folgen (Leistungslücken) seien zu akzeptieren. Das OVG zog in seiner Begründung ein Urteil des BVerwG vom 24.02.2011 heran, welches eine derartige Inkongruenz innerhalb zweier Beihilfesysteme (Beihilfe Bund / Beihilfe Hessen) bereits toleriert hatte (siehe dazu unser gesonderter Artikel!).

Anmerkung:     Diese Rechtsprechung lässt leider die Tatsache, dass teilversicherte Beihilfeberechtigte zum anderen Teil PKV-versichert sind und damit bei entsprechender Befundverteilung zwangsläufig in eine Leistungslücke fallen, völlig außer Acht. Solange / da obige Rechtsprechung gilt, sollte der Beihilfe-Gesetzgeber diese Ungereimtheit, die zur Ungerechtigkeit führt, mit einer Neuregelung der einschlägigen Beihilfevorschrift beheben!