2105, 2010

Kryokosten II – Kassenleistung wenn Behandlung einer „Grunderkrankung“ (hier: Strahlentherapie, Konservierung + Reimplantation von Eierstockgewebe) – zur Abgrenzung § 27 / § 27 a SGB V

By |Mai 21st, 2010|GKV Krankenkassen|0 Comments

Kryokosten gehören nach derzeit herrschender Rechtsauffassung der Sozialgerichte nicht zum Leistungsumfang der Kassen wenn sie im Zusammenhang mit einer künstlichen Befruchtung stehen, § 27 a SGB V (vgl. weiterer Artikel auf dieser Seite: Kryokosten I).

Etwas anderes gilt aber nach dem Urteil des BSG vom 17.02.2010 dann, wenn die Kroykonservierung  im Zusammenhang mit einer anderen Krankheit steht und der späteren Wiederherstellung der natürlichen Empfängnisfähigkeit dient. Das BSG spricht von „Grunderkrankung“. Wenn

305, 2010

„gemischt versichertes“ (PKV / GKV) Kinderwunschpaar I – Wahlrecht bei sich überschneidenden Leistungen der PKV / GKV

By |Mai 3rd, 2010|GKV Krankenkassen|0 Comments

Bei einem gemischt versicherten Paar (1 Partner GKV, der andere PKV mit 100%iger tariflicher Erstattung) können einerseits Leistungslücken auftreten (vgl. weiteren Artikel auf dieser Seite), andererseits aber auch sich überschneidende, „doppelte“ Leistungsansprüche gegen PKV und GKV – je nach Konstellation der Versicherungsverhältnisse und Verteilung der Sterilitätsbefunde innerhalb des Paares.

Mit der 2. Variante („doppelte“ Ansprüche) aus Sicht der GKV befasst sich ein Urteil des BSG aus dem Jahr 2008. Das BSG lässt dort den Einwand der Krankenkasse, sie müsse nach § 27 a SGB V keine Leistungen mehr gewähren, weil inzwischen die PKV des (kranken) Mannes alle Kosten der Behandlung – gemäß einer Vereinbarung zwischen ihr und dem Mann vorläufig – bezahlt habe, nicht gelten.

205, 2010

Abstimmungsproblem GKV / PKV: Systemlücke = Leistungslücke – keine volle Kostenübernahme durch Krankenkasse, wenn der (gesunde) Ehepartner privat versichert ist (BSG)!

By |Mai 2nd, 2010|GKV Krankenkassen|0 Comments

Im Kassenrecht (GKV) gilt grundsätzlich gemäß § 27 a SGB V das Behandlungsprinzip. Die Kasse muss demnach -nur- Leistungen für die Behandlungsmaßnahmen gewähren, die am Körper ihres Mitglieds durchgeführt werden (und noch für extrakorporale Maßnahmen), unabhängig davon, wer von beiden der Verursacher der Paarsterilität ist. Für Behandlungsteile am Körper des anderen Ehepartners muss sie dagegen nicht aufkommen.

Das passt zusammen, wenn beide Ehepartner Mitglieder in der GKV sind. Dann kann auch keine Leistungslücke im System auftreten.

Der Versicherungsfall in der PKV (privaten Krankenversicherung) ist aber anders geregelt. Dort gilt streng das Verursacherprinzip. Die PKV muss demnach nur dann und insoweit leisten, als es um eine Sterilitätserkrankung ihres eigenen Versicherungsnehmers geht.

Bei einem „gemischt versicherten“ Ehepaar passt dies nicht zusammen, da GKV und  PKV in der Zuordnung der Behandlung nicht aufeinander abgestimmt sind. Es kann eine Leistungslücke entstehen, z.B. bei folgender Konstellation:  Der Mann (GKV) ist der alleinige Verursacher der Sterilität und seine gesunde Frau ist privat versichert. Deren PKV muss dann nämlich keinerlei Kosten übernehmen (mangels Krankheit ihrer Versicherungsnehmerin). Nach Ansicht des SG Trier  muss in dieser besonderen Situation die Kasse des Mannes ausnahmsweise auch die “weiblichen” Behandlungskosten (Behandlungsmaßnahmen am Körper der Frau) tragen (S 4 KR 135/02, Urteil vom 10.02.2004), da anders die Leistungslücke im System nicht geschlossen werden könne!

Anmerkung: Das Urteil des SG Trier wurde nicht rechtskräftig. In der Berufungsinstanz kam es zu einem Vergleich.
Das Urteil des SG Trier ist nach unserer Meinung im Ergebnis zutreffend; das Behandlungsprinzip im Kassenrecht gemäß § 27 a SGB V Abs. 3 ist nach unserer Auffassung nur anzuwenden, wenn beide Ehepartner Kassenmitglieder sind.

update: Inzwischen hat leider das BSG der Rechtsauffassung des SG Trier eine Absage erteilt und in einem anderen Verfahren entschieden, dass die beschriebene Leistungslücke bei gemischt versicherten Paaren hinzunehmen ist (Urteil vom 18.09.2008, B 3 KR 5/08 B). Damit werden gemischt versicherte Paare in bestimmten Konstellationen schlechter gestellt als einheitlich GKV versicherte Paare! Das BSG will darin keine unzulässige Ungleichbehandlung sehen! – Das überzeugt nicht – ist aber so!

 

 

 

 

 

1001, 2010

Leistungseinschnitte ab 1.1.2004: Behandlungsrahmen nur noch 3 x IVF – aber ganz oder z.T. wieder eröffnet nach Geburt, bei Schwangerschaft aus IVF

By |Januar 10th, 2010|GKV Krankenkassen|0 Comments

Nach § 27 a SGB V werden von der Krankenkasse nur noch maximal 3 Behandlungszyklen einer IVF-Behandlung als Kassenleistung geschuldet – und zwar nur noch zu 50 % der Kosten (Rechtslage bis 31.12.2003: 4 x zu 100%) . Sowohl die Beschränkung auf 3 Zyklen als auch die Beschränkung auf 50 % der Kosten ist rechtmäßig und verfassungskonform (mehrere Urteile des BSG, zuletzt vom Juni 2009).

Unstreitig ist der  Behandlungsrahmen neu in vollem Umfang eröffnet nach einer Totgeburt. Ob Gleiches bei einem Abort gilt, ist strittig, jedenfalls höchstrichterlich noch nicht entschieden.  In diesem Fall konnte bei unserer Mandantin im letzten Behandlungszyklus (der Leistungsumfang gemäß § 27 a SBG V war damit ausgeschöpft) eine Schwangerschaft erzielt und auch klinisch nachgewiesen werden. Leider kam es anschließend zu einem Abort. Die beklagte BKK wollte daher unter Hinweis auf die Vorbehandlung  keine weiteren IVF-Behandlungszyklen mehr gewähren; eine so kurze Schwangerschaft sei unbeachtlich und mit einer Totgeburt nicht gleichzusetzen.

Das Gericht war aber anderer Meinung. Nach seinem Hinweis, dass es “nur” auf das Erzielen einer klinischen Schwangerschaft, nicht aber auf deren endgültigen Erfolg (=Geburt) ankomme, gab die BKK ein Anerkenntnis ab und gewährte antragsgemäß weitere Behandlungszyklen einer kombinierten IVF- und ICSI-Behandlung (SG Regensburg, S 14 KR 219/04).

Anmerkungen:

(1) Inzwischen hat in ähnlicher Weise das LSG Schleswig (Urteil vom 10.05.2006, AZ. L 5 KR 56/05) entschieden.

(2) Leider lässt sich auf alle Behandlungsfälle keine einheitliche Antwort finden. Die einschlägigen Richtlinien zur künstlichen Befruchtung wurden und werden nämlich im Lauf der Zeit immer wieder geändert!

(3)  Das BSG hat inzwischen mit Urteil vom 25.6.2009 entschieden, dass bei 3 erfolglosen IVF-Behandlungen kein neuer Behandlungsrahmen eröffnet ist, auch wenn in einem 4. IVF-Zyklus (selbst finanziert) eine Schwangerschaft (vorübergehend) erzielt wurde. Diesem Urteil lagen aber die Richtlinien in der Fassung vom 19.10.2004 zu Grunde, die heute nicht mehr gültig ist!

1001, 2010

gesetzliche Leistungsbegrenzung auf 50 % der Behandlungskosten bei IVF ab 1.1.2004 ist rechtmäßig

By |Januar 10th, 2010|GKV Krankenkassen|0 Comments

Bis zum 31.12.2003 mussten die Krankenkassen gemäß § 27 a SGB V von den notwendigen Kosten einer IVF-Behandlung 100 % tragen. Mit dem GMG (GKV-Modernisierungsgesetz) wurde dies -in Zeiten knapper Kassen- ab 1.1.2004 reduziert auf nur noch 50 %. Das GMG enthielt außerdem einige weitere Einschränkungen, z.B. strikte Höchst- und Mindestaltersgrenzen (dazu weitere Urteile auf dieser Seite!).

Das BSG hält diese Leistungskürzung durch den Gesetzgeber für  zulässig und auch verfassungskonform. Die Begründung enthält zur Rechtfertigung des patientenfeindlichen Urteils einen gewissen “Kunstgriff”: der Gesetzgeber habe nämlich für die künstliche Befruchtung einen Versicherungsfall eigener Art schaffen wollen; bei der Sterilitätsbehandlung mittels IVF handle es sich – angeblich – nicht um die Behandlung einer Krankheit. Daher darf der Gesetzgeber, so das BSG, dem Patienten hier ohne weiteres eine Eigenbeteiligung von 50 % aufbürden. Bei IVF und ähnlichen Behandlungsarten der künstlichen Befruchtung handle es sich nicht um eine “Kern-Leistung wegen Krankheit”, so das BSG. Damit wird – leider und nach unserer Auffassung auch zu Unrecht – das Sterilitätsleiden vieler Paare als nebensächlich oder von untergeordneter Bedeutung abgestempelt (B 1 KR 6/07, Urteil vom 19.09.2007).

Anmerkung:

Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) hat mit Beschluss vom 27.01.2009, 1 BvR 2982/07, das GMG mit dieser Einschränkung gleichfalls gebilligt. Die 50% – Beschränkung sei verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden, da der Sozialgesetzgeber bei leistungsgewährenden Regelungen ein weites Ermessen habe. Die künstliche Befruchtung sei nach Kassenrecht (§ 27 a SGB V) keine Heilbehandlung einer Krankheit sondern nur eine Maßnahme der Familienplanung, die weniger förderungswürdig ist. Es handle sich bei der künstlichen Befruchtung nicht um eine medizinische Therapie sondern um einen Wunsch zur Lebensgestaltung. Eine Heilbehandlung liege nicht vor, weil die Krankheit (Sterilität) mit der künstlichen Befruchtung nicht beseitigt werde. –

Unsere Kritik: Das Ergebnis, aber mehr noch die Begründung, verdienen heftige Kritik! Der vom BVerfG vertretene Krankheits- und Heilbehandlungsbegriff steht in völligem Widerspruch zur medizinischen Begriffsdefinition von Krankheit und Therapie und übrigens auch zur Rechtssprechung des Bundesgerichtshofs (BGH) zum Versicherungsfall in der PKV (private Krankenversicherung). Zweifellos ist die Unfruchtbarkeit wegen eines körperlichen Defektes eine Krankheit, die einer Therapie, z.B. in Form der künstlichen Befruchtung, zugänglich ist!

Tip:

Einige Krankenkassen sind inzwischen dazu übergegangen, mittels Satzungsregelung den bei ihnen versicherten Kinderwunschpaaren höhere Leistungen als die gesetzlichen Mindestleistungen zu gewähren; z.B. erstatten sie 75 % der Kosten statt der vorgeschriebenen 50 %. Das ist zulässig (BSG, Urteil vom 18.11.2014).


1001, 2010

Höchstalter für Frauen bei IVF ab 1.1.2004: jetzt schon bei 40; Geltung auch im gemischt versicherten Ehepaar!

By |Januar 10th, 2010|GKV Krankenkassen|0 Comments

Ebenso rechtmäßig ist die mit dem GMG zum 1.1.2004 erfolgte Reduzierung der weiblichen Altersgrenze auf nun 40 Jahre (Höchstalter) für Kassenleistungen auf IVF. Für den Ausschluss älterer Frauen von der Kassenleistung gemäß § 27 a SGB V sprechen insbesondere die sinkenden Erfolgsaussichten der Behandlung ab diesem (weiblichen) Alter, so das BSG (B 1 KR 12/08 R, Urteil vom 03.03.2009).

Bestätigt und vertieft hat das BSG seine Rechtsprechung in einem weiteren Urteil (25.06.2009, B 3 KR 7/08 R): dort wird ausgeführt, dass die weibliche Altersgrenze 40 verfassungskonform sei und die Altersgrenzen von beiden Ehepartnern einzuhalten seien, auch wenn nur einer davon Kassenmitglied ist.

Das Urteil vom 25.06.2009 ist für alle gemischt versicherten Paare und den Leistungsanspruch des in der GKV versicherten Partners von  Bedeutung!

Anmerkung: Vorher war die absolute Altersgrenze bei 45 Jahren! Bei Frauen zwischen 40 und 45 war IVF nach Einzelfallprüfung zu gewähren, wenn nach medizinischer Prüfung gute Chancen für eine Schwangerschaft mittels IVF bestanden. – In der PKV gilt diese strikte Altersgrenze nicht. Dort wird eine Erfolgswahrscheinlichkeit von 15 % gefordert, die „im statistischen urchschnittsfall“ heute bei ca. 42 jährigen Frauen erreicht ist (vgl. IVF-Register), in vielen Einzelfällen aber auch erst später. Auch bei der Kinderwunschbehandlung gilt es also eine 2-Klassen-Krankenversorgung und eine Schlechterstellung der Kassenpatienten!

1001, 2010

Höchstalter 50 Jahre für Männer bei IVF ab 1.1.2004

By |Januar 10th, 2010|GKV Krankenkassen|0 Comments

Eine weitere Leistungseinschränkung durch das GMG (Gesundheitsmodernisierungsgesetz) lag in der Einführung strikter Altersgrenzen. So können ab 1.1.2004 gemäß § 27 a SGB V keine Leistungen mehr für IVF gewährt werden, wenn der Ehemann älter als 50 Jahre ist (Höchstalter der Frau: 40; das Mindestalter beider Ehepartner muss übrigens 25 sein). Medizinische, soziale und am Kindeswohl orientierte Gründe sprechen für eine derartige Höchstaltersgrenze der potentiellen Väter, so das BSG (B 1 KR 10/06 R, Urteil vom 24.05.2007).

901, 2010

ICSI-Behandlung und auch weiterer Kinderwunsch (2. oder weiteres Kind) sind Kassenleistungen (BSG-Urteil 2001)

By |Januar 9th, 2010|GKV Krankenkassen|0 Comments

Nach dem Urteil des BSG (Bundessozialgericht) aus dem Jahre 2001 ist die ICSI-Behandlung eine Kassenleistung gemäß § 27 a SGB V,  selbst wenn die Richtlinien zur künstlichen Befruchtung gemäß § 92 SGB V in der damaligen Fassung die ICSI-Variante noch nicht vorsahen oder anerkannten. Die Richtlinien mit dem darin enthaltenen ICSI-Ausschluss seien unwirksam gewesen, so das BSG (B 1KR 40/00 R, Urteil vom 03.04.2001).

Das BSG entschied darüber hinaus, dass die Sterilitätsbehandlung als Kassenleistung auch für einen weiteren Kinderwunsch (2. oder weiteres Kind) eröffnet und nicht auf das einmalige Erzielen einer Schwangerschaft (Geburt) beschränkt ist (B 1KR 40/00 R, Urteil vom 03.04.2001).

Anmerkung: In späteren Fassungen der Richtlinien ist der ICSI-Ausschluss nicht mehr enthalten. Das Urteil ist auch insofern interessant, als sich das BSG über die Vorgaben aus den Richtlinien in der damals gültigen Fassung (ICSI-Ausschluss) ausnahmsweise hinwegsetzte und selbst die ICSI-Behandlung als Kassenleistung definierte!

601, 2010

Heterologe IVF-Behandlung I – Eizellspende ist keine Kassenleistung

By |Januar 6th, 2010|GKV Krankenkassen|0 Comments

Einer verheirateten Frau mussten wegen einer früheren Erkrankung beide Eierstöcke entfernt werden. Sie konnte daher keine Eizellen mehr entwickeln und daher auch nicht von selbst schwanger werden. Sie wollte daher eine fremde Eizelle (Eizellspende) einer anderen Frau mit dem Samen ihres Ehemannes extrakorporal befruchten und sich dann einsetzen lassen, um anschließend die Schwangerschaft selbst austragen. Die Behandlung wurde damals (1986) im Ausland (Wien, Österreich) durchgeführt.

Eine solche heterologe IVF-Behandlung (die Eizellen und Samenzellen stammen nicht vom gleichen Ehepaar; eine dritte Person ist als Spender beteiligt) ist im Gegensatz zur homologen IVF-Behandlung  keine Kassenleistung, § 27 a Abs. 1 Nr. 3 und 4 SGB V (BSG 3 RK24/89, Urteil vom 08.03.1990).

Anmerkung: Auch nach dem Inkrafttreten des ESchG (Embryonenschutzgesetz) im Jahre 1990 urteilte das BSG über die Fremd-Eizellspende genauso (B 1 KR 33/00 R, 09.10.2001). Für ein Behandlungsverfahren, das gegen das ESchG verstößt, kann es keine Kassenleistung geben.

Von der heterologen Behandlung im engeren Sinn (Verwendung von Samen- oder Eizellen einer dritten Person außerhalb des Paares) ist nach unserer Auffassung die Sterilitätsbehandlung unter ausschließlicher Verwendung eigener Keimzellen eines Paares, das “lediglich” nicht verheiratet ist, zu unterscheiden. Im ersten Fall sind fremde Keimzellen einer dritten Person außerhalb des Paares beteiligt, im zweiten Fall geht es “nur” um den Status des Paars: Paar mit oder ohne Trauschein.

601, 2010

“Heterologe” IVF-Behandlung II – IVF bei nichtehelicher Lebensgemeinschaft derzeit leider auch keine Kassenleistung (Ehevorbehalt)

By |Januar 6th, 2010|GKV Krankenkassen|0 Comments

Die Kostenübernahme für eine Kinderwunschbehandlung wurde einem nicht verheirateten Paar vom Bay. LSG versagt. § 27 a SGB V gewähre die Leistung nur Ehepaaren.

Andere (heterosexuelle) Partnerschaften seien ausgeschlossen, auch wenn die Partnerschaft ernsthaft und auf Dauer angelegt ist und schon langjährig besteht. Auch wenn hier nur Samen- und Eizellen der beiden Partner aus dem Paar verwendet wurden, scheide eine Kassenleistung wegen des Ehevorbehalts in § 27 a SGB V aus (L 4 KR111/03, Urteil vom 17.06.2004).

Zwar liege keine heterologe Behandlung in Form einer Eizellspende oder Samenspende vor. Das Paar mit Kinderwunsch hätte aber heiraten können, um dann IVF als Kassenleistung zu erlangen.

Anmerkung: Der in § 27 a Abs. 1 Nr. 3 SBG V zum Ausdruck kommende Ehegattenvorbehalt (Leistung nur für Ehepaare) ist nicht verfassungswidrig gemäß Urteil des BVerfG (Bundesverfassungsgericht) vom 28.02.2007,1 BvL 5/03. Der Gesetzgeber darf – muss aber nicht – unverheiratete Paare von der Leistung ausschließen. Das Kindeswohl sei in einer Ehe besser aufgehoben als in einer eheähnlichen Partnerschaft, so das BVerfG. Der Gesetzgeber habe nämlich die IVF-Behandlung nicht als Heilbehandlung einer Krankheit gesehen und geregelt sondern als eigenständigen Versicherungsfall verstehen wollen. Dafür würden besondere Regeln gelten, die dem Gesetzgeber größere Freiheiten in der Ausgestaltung überließen. Dies ergebe sich auch aus der Rechtssprechung des BSG (Bundessozialgericht). Hätte das Gesetz die IVF-Behandlung als “normale” Heilbehandlung einer “normalen” Krankheit geregelt, dann wäre der Ausschluss der nicht verheirateten Paare von der Kassenleistung nach Ansicht des BVerfG  allerdings verfassungswidrig!

Dieser gesetzliche Ehevorbehalt aus § 27 a Abs. 1 Nr.3 SGB V kann nach Ansicht des BSG (Urteil vom 18.11.2014) auch nicht durch Satzung einer Krankenkasse umgangen werden. Die Kasse habe mit § 11 Abs. 6 SGB V nicht das Recht, gesetzliche Leistungsvoraussetzungen grundlegend (anders) zu gestalten. Das BSG verbot daher einer Krankenkasse, mittels Satzung künstliche Befruchtung auch nicht verheirateten Paaren, die in eheähnlicher Gemeinschaft dauerhaft zusammen leben, zu gewähren.