Für gemischt versicherte Kinderwunschpaare (1 Partner privat-, der andere gesetzlich versichert) ist das Leistungsrecht kompliziert, unübersichtlich und nicht aufeinander abgestimmt, da es um 2 unterschiedliche Rechtsbereiche (PKV / GKV) geht. Es können Leistungslücken eintreten! Eine neue Variante zu Lasten von Kinderwunschpaaren ergibt sich aus dem Urteil des LSG Berlin – Brandenburg vom 24.4.2015. Das LSG stellt geradezu eine Kostenfalle auf! Es bleibt abzuwarten, ob sich die Rechtsauffassung des LSG durchsetzt.

Sachverhalt: 

Der Mann ist beihilfeberechtigt und daneben mit einem Erstattungssatz von 50 % privat versichert. Er leidet an organisch bedingter Unfruchtbarkeit. Seine Frau ist gesetzlich krankenversichert. Die PKV des Mannes hat Kostenbeteiligung versprochen und darum gebeten, dass vor Behandlungsbeginn die Frau bei ihrer Krankenkasse (auch) einen Leistungsantrag stellt, was auch geschah.  Im Einklang mit der zivilrechtlichen Rechtslage hat die PKV des Mannes sodann 50 % der Behandlungskosten erstattet. Die Frau hatte ebenso bei ihrer GKV rechtzeitig einen Behandlungsplan vorgelegt und dort Leistungen beantragt. Ihre GKV lehnte aber eine Kostenbeteiligung ab u.a. mit dem Argument, die PKV des Mannes habe 50 % bereits erstattet und mehr könne die Frau nach Kassenrecht gemäß § 27 a SGB V ohnehin nicht verlangen.

Urteil LSG Berlin – Brandenburg (24.4.15):

Das Landessozialgericht gab der Krankenkasse der Frau recht! Die Frau ging daher leer aus.

Zwar besteht nach der Rechtsprechung des BSG bei gemischt versicherten Kinderwunschpaaren grundsätzlich ein Wahlrecht (siehe dazu unser gesonderter Artikel “gemischt versichertes Kinderwunschpaar I). Aber hier sei durch die Zahlung der PKV des Mannes der Anspruch der Frau gegen ihre GKV erloschen oder auf andere Weise entfallen. Das LSG räumte zwar ein, dass eine dogmatisch einwandfreie Begründung für das Untergehen des Anspruchs zweifelhaft ist. Allerdings interessierte sich das LSG für diese “Feinheit” nicht weiter.

Weil jedenfalls der Mann aus seiner Versicherung (PKV) bereits 50 % der Kosten erstattet bekam, könne seine Frau nichts mehr verlangen, so das LSG. Nach Meinung des LSG handelt es sich bei den Ansprüchen des Mannes und der Frau um sich “überschneidene” Ansprüche (diese vom LSG bemühte Rechtsfigur kennt das Gesetz nicht!). Und wenn dann die PKV zahle, erlösche auch die Schuld der GKV.

Anmerkung:

Das Urteil ist falsch.

Es übergeht zum Einen die erwähnte Rechtsprechung des BSG. Zum anderen enthält es keine Begründung dafür, warum die Leistung einer Versicherung (PKV des Mannes) auf ihre eigene (PKV) Verpflichtung zugleich eine andere Versicherung, nämlich die GKV der Frau “automatisch” befreien soll und kann. Es handelt sich nämlich um 2 verschiedene Gläubiger (Mann und Frau) und 2 verschiedene Versicherungs- und Leistungsverhältnisse.