Kinderwunsch-Klausel im Tarif Vario mit Kostendeckelung bei künstlicher Befruchtung: gilt nicht für Medikamente (z.B. Hormonstimulation)! 

Viele Krankenversicherer gehen neuerdings dazu über, in ihren Tarifen Leistungsausschlüsse und Kostendeckelungen für diverse Behandlungen oder Krankheiten zu regeln. Der Versicherungsnehmer ist gut beraten, alles Kleingedruckte genauestens von A – Z zu studieren, auch wenn dies wegen des Umfangs der Tarifwerke und Allgemeinen Versicherungsbedingungen durchaus mühsam ist! – Doch es kommt auch vor, dass diese Regelungen undurchsichtig und unangemessen sind. Dann könnten sie unwirksam sein! Es kann sich daher durchaus lohnen, den Inhalt des “Kleingedruckten” genau zu überprüfen und ggf. auch in Frage zu stellen!

Tarif Vario der Central Krankenversicherung AG (Stand 01.12):

So sieht z. B. dieser Tarif in Klausel B 7Kinderwunschbehandlung” eine kalenderjährliche Kostendeckelung auf 7500 € vor. Darunter steht die Klausel B 8 “Arznei- und Verbandsmittel”; diese erwähnt Arzneimittel ganz allgemein und umfassend, unabhängig von der Art der Krankheit oder Behandlung. Gemäß B 8 gilt für Arzneimittel keine Kostendeckelung. – Was gilt dann für Arzneimittel im Rahmen der Kinderwunschbehandlung?
Die Central meinte, dass neben den Arztkosten auch Medikamente unter die Kostendeckelung in B 7 fallen, obwohl dort Arzneimittel nicht ausdrücklich erwähnt und in die Tarifregelung einbezogen sind. Das LG Stuttgart teilte diese Auffassung. Da die Central zusätzlich auch noch die Notwendigkeit der Kinderwunschbehandlung bestritt, musste das LG Stuttgart zunächst Beweis durch Sachverständigengutachten zu den strittigen medizinischen Voraussetzungen erheben. Das Gutachten war für unseren Mandanten günstig. Jedoch sprach ihm das Landgericht aus den gesamten Behandlungskosten des Jahres 2013 von ca. 20.000 € nur einen Teilbetrag in Höhe von 7.500 € zu wegen der Kostendeckelung gemäß Klausel B 7.

Im Berufungsverfahren war aber das OLG Stuttgart anderer Meinung (Hinweis vom 26.11.2014). Es hielt der Central vor, dass sie in der IVF – Klausel B 7 die Arzneimittel nicht gesondert erwähnt hat. Unklarheiten im Klauselwerk gehen, so das OLG Stuttgart, zu Lasten des Verwenders, also der Central.

Nach diesem richterlichen Hinweis war die Central bereit, auf Anregung des OLG Stuttgart sich in einem gerichtlichen Vergleich zur Zahlung weiterer 7.800 € an unseren Mandanten zu verpflichten. So bekam unser Mandant zu den bereits in der 1. Instanz erstrittenen 7.500 € noch weitere 7.800 €.