Signal Tarif „Exklusiv Plus“ zum Leistungsumfang für Kinderwunschbehandlung unklar – daher: nach 3 x IUI auch Leistungen für 3 x IVF noch möglich!
Der Tarif „Exklusiv Plus“ der Signal Krankenversicherung enthält eine leistungsbeschränkende Klausel zur Kinderwunschbehandlung. Der Leistungsumfang ist dort auf „bis zu drei Versuche der künstlichen Befruchtung“ begrenzt. Im Satz davor ist von Behandlungsmaßnahmen „mittels künstlicher Befruchtung / Insemination“ die Rede. Das führte zur Streitfrage: ist eine IVF – Behandlung vom Leistungsumfang noch gedeckt, wenn zuvor schon 3 IUIs (Inseminationen) durchgeführt wurden?
Der Sachverhalt:
Unsere Mandantin hatte zunächst 3 Inseminationen durchführen lassen, leider erfolglos. Anschließend führte sie die Behandlung mittels IVF (in vitro Fertilisation) fort. Die Versicherung wollte für die IVF-Behandlung allein schon wegen der Leistungsbeschränkung auf 3 Versuche in der Tarifklausel nicht eintreten. Nach ihrer „Lesart“ war mit den zuvor durchgeführten 3 IUIs der Leistungsumfang schon ausgeschöpft.
Das Urteil des LG München I:
Wir widersprachen der „Lesart“ der Signal Krankenversicherung. Da der Wortlaut ihrer Tarifklausel zwischen „künstlicher Befruchtung“ und „Insemination“ unterscheidet, müsse diese „Systematik“ auch bei der Regelung zum Leistungsumfang beachtet werden. Die zuvor durchgeführten 3 IUIs seien daher nicht auf die nachfolgenden IVFs anzurechnen.
Das Gericht folgte im Ergebnis unserer Argumentation. Es meinte: die Klausel sei in ihrer Formulierung unklar; daher muss im Ergebnis die für unsere Mandantin günstigere „Lesart“ gelten und das bedeutet: 3 x IUI + 3 x IVF sind möglich und leistungspflichtig (Urteil vom 11.12.2018).
