Rechtsanwalt Hand Modl

Über Rechtsanwalt Hans Modl

Rechtsanwalt Hans Modl ist seit über 35 Jahren praktizierender Anwalt. Als einer der ersten Anwälte in Deutschland hat er sich auf das Spezialgebiet Kostenübernahme bei Kinderwunschbehandlungen spezialisiert und blickt dabei auf langjährige Erfahrungswerte zu diesem Thema aus zahlreichen Prozessen seit 1983 zurück.
2003, 2014

AMH und Fertilität II (weibliche Indikation) – trotz geringem AMH-Wert muss PKV weitere IVF-Behandlungen zahlen

By |März 20th, 2014|PKV Privatversicherung, Urteile zu IVF Kosten|0 Comments

Gerne greifen die Versicherer isoliert einen geringen AMH-Wert aus den weiblichen Befunden heraus und wollen daraus die Bewertung ableiten, dass für die IVF-Behandlung deswegen keine günstige Erfolgsprognose (mehr) bestehe und sie daher für die Kosten der künstlichen Befruchtung nicht eintrittspflichtig sind. – Diese isolierte Betrachtung ist aber nicht zulässig und genügt weder den medizinischen noch den rechtlichen Vorgaben!

Der nachfolgende Fall betrifft eine IVF-Behandlung wegen weiblicher Krankheitsursachen (weibliche Indikation). Gleiches gilt aber auch im Falle einer IVF/ICSI-Behandlung bei männlicher Indikation (siehe dazu Artikel „AMH + Fertilität I“).

Sachverhalt:

In diesem Fall litt unsere Mandantin (geb. 1978) an einer Endometriose; der AMH-Wert war altersuntypisch sehr niedrig. Ihre PKV hatte noch die Kosten der 1. IVF-Behandlung (2012) getragen; dort waren nur relativ wenige Eizellen (3 punktiert, 2 befruchtet + transferiert) gewonnen worden. Deswegen bestritt die PKV für die weitere Behandlung (ab 2013)

1810, 2013

PID bei männlicher genetischer Erkrankung – z.Z. keine Kassenleistung (BSG 18.11.2014)

By |Oktober 18th, 2013|GKV Krankenkassen, PID - Leistung GKV, Urteile zu IVF Kosten|0 Comments

PID bei medizinischer Indikation zwar zulässig:

Mit § 3 a ESchG (Embryonenschutzgesetz) und der PIDV (Präimplantationsdiagnostikverordnung) vom 1.2.2014 wurde PID nun auch in der BRD bei enger medizinischer Indikation vom Gesetzgeber ausdrücklich zu einer zulässigen ärztlichen Behandlung in Fällen genetischer Erkrankung erklärt. Allerdings haperte es dann noch eine Zeit lang an der praktischen Umsetzung wie beispielsweise der Einsetzung der Ethikkommissionen. In einigen Bundesländern wurden erst in den Folgejahren installiert und haben anschließend ihre Arbeit aufgenommen (z.B. in Bayern, Ende 2015).

Aber: derzeit keine Kostenübernahme in der GKV

Eine ausdrückliche Regelung des Gesetzgebers zur Kostenübernahme für PID fehlt derzeit leider. So müssen die betroffenen Patienten im Einzelfall vor Gericht für eine Kostenübernahme streiten, wenn ihre Kasse die Kosten nicht aus Kulanzgründen trägt. Die Sozialgerichte, die für den Bereich der GKV (Gesetzliche Krankenversicherung) bei Rechtsstreitigkeiten zuständig sind, tun sich schwer, eine Anspruchsgrundlage zu finden und verneinen derzeit einen Anspruch auf Kostenübernahme für PID; sie pochen darauf, dass der Gesetzgeber sich des Themas annehmen solle.

102, 2013

IVF bei 46jähriger Frau – individuelle Erfolgsprognose vorrangig, geringe Aussagekraft des IVF-Registers wegen kleiner Fallzahlen in dieser Altersgruppe

By |Februar 1st, 2013|PKV Privatversicherung|0 Comments

Ausgangslage:

Im Rahmen der Notwendigkeit der Heilbehandlung verlangt der BGH bekanntlich (siehe unsere weiteren Artikel in der Rubrik PKV!) das Erreichen einer Erfolgsprognose von 15 % pro Behandlungszyklus bei einer IVF-Behandlung (bezogen auf das Erreichen einer Schwangerschaft). Mit zunehmendem weiblichen Alter sinkt die Erfolgschance.

Die Erfolgsprognose ist anhand des IVF-Registers in Verbindung mit dem weiblichen Alter und der individuellen Umstände des Einzelfalles nach objektiven Kriterien zu ermitteln.

Sachverhalt:

Unsere Mandantin war zum Zeitpunkt der Behandlung (2 IVF-Zyklen) knapp unter bzw. bereits über 46 Jahre alt. Allerdings war die Ovulation regelmäßig und die Stimulierbarkeit gut – bezogen auf ihr kalendarisches Alter überdurchschnittlich gut. Die Frau war also „biologisch“ jünger als es ihrem kalendarischen Alter entsprach. Ihre PKV wollte unter Hinweis auf die Statistik des IVF-Registers und ihr Alter die Kosten nicht übernehmen. Das LG Würzburg verurteilte sie nach Einholung eines sterilitätsmedizinischen Sachverständigengutachtens zur Kostenübernahme (Urteil vom 21.01.2013, rechtskräftig).

1712, 2012

IVF+ICSI ausnahmsweise (allein) aus weiblicher Befundlage indiziert und notwendig (beginnende Ovarialinsuffizienz) – LG München II (19.10.2012):

By |Dezember 17th, 2012|PKV Privatversicherung, Urteile zu IVF Kosten|0 Comments

Sachverhalt:

Die Provinzial Krankenversicherung wollte unserer Mandantin (geboren 1971) keine Versicherungsleistungen für eine kombinierte IVF/ICSI-Behandlung, beginnend 2011, gewähren. Sie wandte ein, dass eine weibliche Sterilitätsursache nicht nachgewiesen sei und die Klägerin wegen einer beginnenden Ovarialinsuffizienz die nötige Erfolgsprognose von 15 % (Erreichen einer Schwangerschaft mittels IVF-Behandlung) verfehle.

Sonstige weibliche Einschränkungen lagen nicht vor bzw. waren nicht bekannt; die Spermiogramme lagen im Normbereich. Im Vorjahr (2010) war es zu einer spontanen Schwangerschaft, allerdings nur biochemisch nachgewiesen und von kurzer Dauer, gekommen.

Das Landgericht München verurteilte die Versicherung, unserer Mandantin die Kosten für den 1. Behandlungszyklus zu erstatten und zwar inklusive ICSI – Kostenteil. Eine kombinierte IVF/ICSI – Behandlung hat in einem derartigen Grenzfall nämlich eine höhere medizinische Erfolgsprognose als eine „einfache“ IVF – Behandlung.

1909, 2012

Inhalt – aktuelle Rechtslage, IVF und Recht, news zu Einzelfragen und Übersichten

By |September 19th, 2012|Rechtsgrundlagen|0 Comments

Die unten gelisteten Artikel auf dieser Seiten sollen Ihnen einen groben Überblick verschaffen zur rechtlichen Einordnung diverser Rechtsfragen im Zusammenhang mit „IVF“ – künstliche Befruchtung, Reproduktionsmedizin.

Viele Einzelheiten zum Leistungsrecht und zum Steuerrecht (außergewöhnliche Belastung) finden Sie auf unseren einschlägigen Urteilsseiten! 

  • Europarecht / Österreich / Samen- und Eizellspende: Nationales, gesetzliches Verbot der Samenspende / Eizellspende bei IVF nicht menschenrechtswidrig – Europäischer Gerichtshof für Menschenrechte zum FortpflanzungsmedizinG Österreich  lesen
  • BRD / PID: PID endlich in BRD gesetzlich geregelt – in Ausnahmen zulässig: § 3 a ESchG  lesen
  • BGH als Vorreiter für Gesetz zur PID (Urteil  06.07.2010): PID bei genetischen Risiken nicht strafbar – Präimplantationsdiagnostik verstößt in diesen Fällen nicht gegen ESchG! Jetzt neu: § 3a ESchG!  lesen
  • Zum deutschen Leistungsrecht für IVF: die verschiedenen Rechtsbereiche – Überblick  lesen
  • Häufige Streitfragen zum aktuellen Leistungsrecht bei IVF – eine kleine Auswahl von streitigen Rechtsfragen  lesen
  • Problemfälle im IVF-Leistungsrecht  lesen
  • Überblick GKV – zum Leistungsrecht in der gesetzlichen Krankenversicherung  lesen
  • Überblick PKV  lesen
  • Überblick Beihilferecht lesen
  • Überblick Leistungsrecht IVF für Soldaten und Soldatinnen, Polizisten beim Bundesgrenzschutz    lesen
1709, 2012

Leistungslücke Beihilfe / PKV bei IVF ist vom Beihilfeberechtigten hinzunehmen (OVG NRW 29.08.2012)

By |September 17th, 2012|öffentlicher Dienst|0 Comments

Leider sind die unterschiedlichen Rechtsbereiche (PKV – GKV – Beihilfe) nicht aufeinander abgestimmt, so dass Leistungslücken entstehen können.

Dies betrifft z.B. das Verhältnis zwischen PKV (private Krankenversicherung) und dem dort geltendem Verursacherprinzip einerseits  und den Beihilfesystemen mit dort geltendem Körperprinzip andererseits. Nach diesem Körperprinzip erfolgt die Kostenteilung darnach, auf welchen Körper (Mann oder Frau) sich die jeweilige Behandlungsmaßnahme bezieht;  extrakorporale Maßnahmen sind gesondert zuzuordnen. Das Körperprinzip folgt der Rechtslage in der GKV (gesetzliche Krankenversicherung), welche sich aus § 27 a SGB V für „AOK & Co.“, also die gesetzlichen Krankenkassen (AOK, Ersatzkassen, BKK) ergibt.

In Einzelfällen kann dies bei „gemischt versicherten“ Personen (oder auch „gemischt versicherten“ Paaren) zu Deckungslücken führen – z.B.

1806, 2012

AMH und Fertilität I (männliche Indikation) – trotz AMH-Wert von 0,15 muss PKV des kranken Mannes IVF/ICSI zahlen

By |Juni 18th, 2012|PKV Privatversicherung|0 Comments

Mit Feinheiten der Beurteilung der medizinischen Erfolgsprognose für die IVF-Behandlung hatte sich das LG München I zu befassen. Die Kinderwunschbehandlung erfolgte aus männlicher Indikation (Subfertilität, eingeschränkte Spermiogramme).

Unser Mandant konnte die Kostenerstattung gegen die DKV AG erstreiten, die vor allem einwandte, der AMH-Wert seiner Frau sei für eine günstige Erfolgsprognose zu niedrig (er war mit 0,15 gemessen worden); das Gericht folgte aber der Einschätzung der Krankenversicherung nicht (Urteil vom 25.04.2012).

Bekanntlich muss eine Erfolgsprognose von 15 % (Schwangerschaftseintritt pro Behandlungszyklus) erreicht werden (siehe dazu unsere weiteren Artikel in der Kategorie PKV!).

Zum Sachverhalt:

1706, 2012

Endometriose + Gelbkörperschwäche bei 42jähriger Frau Indikation für IVF-Behandlung – zur Erfolgsprognose nach DIR und bei Vorgeburt

By |Juni 17th, 2012|PKV Privatversicherung|0 Comments

Die Alte Oldenburger Krankenversicherung wollte unserer Mandantin nach IVF-bedingter Vorgeburt eines Kindes in 2009 nicht mehr die Kosten für 3 weitere IVF-Behandlungszyklen (2. Kind) erstatten, da nach Meinung der PKV dafür keine günstige Erfolgsprognose mehr erreicht wurde. Nach Einholung eines sterilitätsmedizinischen Gutachtens gab jedoch das Landgericht München I der Klage unserer Mandantin überwiegend (2 von 3 Behandlungszyklen) statt (Urteil vom 03.05.2012).

Zum Sachverhalt:

Anfang 2009 war es schon mit der 1. IVF-Behandlung zu einer Schwangerschaft und im September 2009 zur Geburt einer Tochter gekommen. Damals hatte die PKV eine Kostenzusage gegeben. 2011 wünschte sich die Familie ein 2. Kind. Die Frau litt an Endometriose und einer Gelbkörperschwäche. Das war unstreitig. Die PKV bestritt aber, dass die neuerliche Behandlung jetzt noch genügende Erfolgsaussichten habe; die Frau sei mittlerweile 42 (im Juni 1968 geboren) und auch der AMH-Wert sei nicht günstig. Deswegen lehnte sie

906, 2012

Inhalt – IVF, Rechtshistorie und Trends

By |Juni 9th, 2012|Rechtsgrundlagen|0 Comments

  • IVF und Leistungsrecht – Rechtshistorie, Trends  lesen
  • Kinderwunschbehandlung in der GKV – bald bundesweit 75 % statt 50 % für Kassenpatienten?! Warum aber nicht 100%?  lesen
  • Kassenpatienten / GKV (gesetzliche Krankenversicherung)  lesen
  • Privatpatienten / PKV (Private Krankenversicherung)  lesen
  • Beamte / Beihilfe des Bundes bzw. der Länder  lesen
905, 2012

IVF und Leistungsrecht – Rechtshistorie, Trends

By |Mai 9th, 2012|Rechtshistorie, Trends|0 Comments

IVF – Historie: zur Entwicklung der Gesetzeslage und der Rechtsprechung:

Anfangs musste die rechtliche Anerkennung der IFV-Behandlung als Versicherungs- bzw. Leistungsfall erst grundsätzlich erkämpft werden. 

Die neue medizinische Methode wurde nämlich von GKV und PKV als Leistungsfall abgelehnt – ein häufiges Phänomen, wenn strikt traditionalistische Rechtsinterpretation auf praktischen Wissenschaftsfortschritt trifft! Das Ringen um die Anerkennung der neuen Methode dauerte einige Jahre. Am Ende dieses juristischen Grundsatzstreits wurde die IVF als Versicherungsfall in der GKV und PKV durch Urteile der jeweils zuständigen obersten Bundesgerichte anerkannt: nämlich 1985 durch das BSG (Bundessozialgericht) für die GKV und den BGH (Bundesgerichtshof) 1986 für die PKV.

Nach dem Sieg vor den Gerichten setzte plötzlich eine Gegenreaktion ein, um „das Rad wieder zurückzudrehen” mit dem Ziel, die IVF-Behandlung als Versicherungsfall mittels Gesetz wieder abzuschaffen.

Besonders unrühmlich hat sich dabei der Sozialgesetzgeber selbst verhalten: zum 1.1.1989 schaffte er tatsächlich die IVF-Behandlung als Leistungsfall in der GKV per Gesetz ab! Die zuvor günstigen Urteile der Soziagerichte wurden ab sofort zur Makulatur.

Allerdings hatte dieses Gesetz selbst nicht lange Bestand und wurde im Folgejahr wieder aufgehoben – und zwar rückwirkend! Ein skandalöser Rechtszustand fand so ein rasches Ende; vorausgegangen war ein Proteststurm betroffener Patienten. 

Nachdem am Versicherungsfall nun nicht mehr zu rütteln war, folgten diverse Versuche, bei Leistungshöhe und Leistungsumfang für die Patienten schmerzhafte Einschnitte vorzunehmen. Diese waren -leider- erfolgreich, insbesondere in der GKV.

Das Ringen um die IVF und Leistungsbeschneidungen setzt sich auch heute fort, wenn z.B. die Krankenkassen derzeit IVF-Behandlungen nur noch zu 50 % für maximal 3 Behandlungen finanzieren und Privatversicherungen versucht haben, den Versicherungsfall auf 1 Kind zu begrenzen. Merkwürdig und objektiv unverständlich ist, warum gerade gegenüber dieser Krankheit und ihrer sterilitätsmedizinischen Behandlung eine derartige Reserviertheit bestand – und immer noch besteht.

In den folgenden Artikeln auf dieser Seite finden Sie Details zur Rechtshistorie in den unterschiedlichen Versicherungsbereichen

 PKV, GKV und Beihilfe.