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Monthly Archives: Januar 2010

901, 2010

ICSI-Behandlung und auch weiterer Kinderwunsch (2. oder weiteres Kind) sind Kassenleistungen (BSG-Urteil 2001)

By |Januar 9th, 2010|GKV Krankenkassen|0 Comments

Nach dem Urteil des BSG (Bundessozialgericht) aus dem Jahre 2001 ist die ICSI-Behandlung eine Kassenleistung gemäß § 27 a SGB V,  selbst wenn die Richtlinien zur künstlichen Befruchtung gemäß § 92 SGB V in der damaligen Fassung die ICSI-Variante noch nicht vorsahen oder anerkannten. Die Richtlinien mit dem darin enthaltenen ICSI-Ausschluss seien unwirksam gewesen, so das BSG (B 1KR 40/00 R, Urteil vom 03.04.2001).

Das BSG entschied darüber hinaus, dass die Sterilitätsbehandlung als Kassenleistung auch für einen weiteren Kinderwunsch (2. oder weiteres Kind) eröffnet und nicht auf das einmalige Erzielen einer Schwangerschaft (Geburt) beschränkt ist (B 1KR 40/00 R, Urteil vom 03.04.2001).

Anmerkung: In späteren Fassungen der Richtlinien ist der ICSI-Ausschluss nicht mehr enthalten. Das Urteil ist auch insofern interessant, als sich das BSG über die Vorgaben aus den Richtlinien in der damals gültigen Fassung (ICSI-Ausschluss) ausnahmsweise hinwegsetzte und selbst die ICSI-Behandlung als Kassenleistung definierte!

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801, 2010

BhV Leistungsrecht für Beamte – zum Beihilferecht des Bundes, der Länder für IVF

By |Januar 8th, 2010|Rechtslage|0 Comments

Für Beamte des Bundes und der Länder finden sich die Rechtsgrundlagen im jeweiligen Beamtenrecht und Beihilferecht des Bundes bzw. des jeweiligen Landes. Im Ergebnis gilt -meist- Kassenrecht!

Die jeweilige BhV (Beihilfeverordnung) verweist idR auf § 27 a SGB V und übernimmt damit gesetzlich die Regelungen aus dem Kassenrecht. Insoweit werden Beamte wie Kassenpatienten behandelt; es gilt unsere Darstellung zur GKV (Gesetzliche Krankenversicherung).

Aber Vorsicht: das gilt nicht überall und nicht uneingeschränkt! Länderabweichungen können vorliegen!

Prozess:  Für Prozesse wegen Beihilfegewährung sind die Verwaltungsgerichte zuständig. Gesetzliche Fristen für Rechtsmittel (z. B. Widerspruchsfrist und Klagefrist) sind unbedingt zu beachten!

„PKV-Anteil“:  Soweit Beamte daneben privat krankenversichert sind, gilt „für diesen Anteil“ unsere Darstellung zur PKV!

Mehr Info zum Thema?  Dann besuchen Sie bitte unsere einschlägigen Seiten Rechtsgrundlagen, Urteile!

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701, 2010

Leistungsrecht für Soldaten und Soldatinnen, Polizisten beim Bundesgrenzschutz für IVF

By |Januar 7th, 2010|Rechtslage|0 Comments

Freie Heilfürsorge und subsidiär Beihilfe:  Soldaten und Polizisten im Bundesgrenzschutz ist freie Heilfürsorge nach den Vorschriften des SG (Soldatengesetz), BBesG (Bundesbesoldungsgesetz) und den Bestimmungen der einschlägigen VwV (Allgemeine Verwaltungsvorschriften) zu gewähren. Subsidiär können sich Leistungsansprüche aus dem Beihilferecht des öffentlichen Dienstes ergeben, da die Fürsorgepflicht des Dienstherren verlangt, Beamte und Soldaten im Wesentlichen gleich zu behandeln; dieses verweist inhaltlich auf die einschlägigen Regelungen im Kassenrecht, also auf § 27 a SGB V und das Recht der GKV (Gesetzliche Krankenversicherung).

Wehrdienstfähigkeit:  Allerdings steht die truppenärztliche Versorgung unter dem Diktat der Herstellung der Wehrdienstfähigkeit. Die Heilfürsorge hat daher in der Vergangenheit mehrfach die Kostenübernahme für die künstliche Befruchtung abgelehnt z.B. mit dem Argument, dabei handele es sich „nur“ um eine Maßnahme der Familienplanung. Es wurden auch Unterschiede zwischen den Behandlungsformen IVF und IVF + ICSI gemacht. Neuere Urteile bejahen aber die Kostenübernahme, insbesondere für IVF bei Soldatinnen!

Für Soldaten hat der Gesetzgeber 2016 für eine gewisse Klarheit gesorgt: gemäß § 69 a Abs. 4 BBesG (Bundesbesoldungsgesetz) werden Kosten für künstliche Befruchtung wie im Kassenrecht übernommen. Ob mit einer derartigen Pauschalverweisung alle Fragen geklärt sind, bleibt abzuwarten und wird die Rechtspraxis zeigen.

Prozess:   Zuständig sind die Verwaltungsgerichte. Gesetzliche Fristen für Rechtsmittel (z.B. Widerspruchsfrist und Klagefrist) sind unbedingt zu beachten!

Empfehlung:  Nehmen Sie eine Leistungsablehnung nicht ungeprüft hin!

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701, 2010

IVF – Behandlungskosten wegen früherer, freiwilliger Sterilisation sind keine außergewöhnliche Belastung

By |Januar 7th, 2010|Steuerrecht, Kosten absetzbar|0 Comments

Heilbehandlungskosten für eine IVF-Behandlung (bei einem Ehepaar oder auch bei einem Paar in eheähnlicher Lebensgemeinschaft) sind grundsätzlich als außergewöhnliche Belastung steuerlich absetzbar gemäß § 33 EStG. Wenn aber vorher eine nicht medizinisch indizierte sondern freiwillige Sterilisation der Frau (z.B. zum Zwecke der Empfängnisverhütung im Rahmen ihrer damaligen Familienplanung) stattfand, die nun durch die IVF-Behandlung in ihrer Auswirkung wieder rückgängig gemacht werden soll, dann sind in diesem besonderen Fall die Kosten der IVF-Behandlung steuerrechtlich nicht absetzbar (BFH III R 68/03, Urteil vom 03.03.2005).

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701, 2010

Verursacherprinzip in der PKV I – Sterilitätsursachen bei beiden Partnern: oft Beweisprobleme!

By |Januar 7th, 2010|PKV Privatversicherung|0 Comments

Bei “gemischten Sterilitätsursachen” des Paares (beide Partner sind jeweils fortpflanzungsbiologisch nicht völlig gesund) ergeben sich sehr oft Probleme aus dem Verursacherprinzip. Für die Versicherer ist diese Konstellation mitunter ein willkommener Anlass, ihre eigene Eintrittspflicht unter Hinweis auf die Krankheit des anderen Partners jeweils zu bestreiten. Die eine PKV verweist dann auf die andere PKV – und umgekehrt. Ergebnis: 2 Kranke – aber keine PKV, die leisten will.

Welche Voraussetzungen für den Nachweis des Versicherungsfalles in dieser speziellen Konstellation gelten, ist leider derzeit in der Rechtsprechung nicht eindeutig geklärt und im Detail strittig.  Die folgenden 2 Urteile des OLG München, die zueinander widersprüchlich sind, verdeutlichen dies. Beide Prozesse wurden von unserer Kanzlei geführt. – Der sicherste Weg in dieser Situation ist es daher, beide Versicherungen zu verklagen. Das ist aber natürlich aufwendig.

  • Sterilitätsursachen bei beiden Ehepartnern:   PKV der mit-kranken Frau ist auf jeden Fall eintrittspflichtig: In diesem Fall litten beide Ehepartner an Krankheiten, die zur Sterilität führen oder diese mit verursachen können; es ließ sich medizinisch nicht aufklären, ” an wem ” die ungewollte Kinderlosigkeit konkret und mit welchen Kausalitätsanteilen lag. Das OLG München (25 U 6476/97, Urteil vom 16.06.1998) nahm die PKV der Frau trotzdem in die Pflicht (der Mann war gesetzlich versichert).
  • aber:  PKV der Frau haftet nicht, wenn deren Krankheit und Krankheitsbeitrag nicht aufklärbar ist – selbst wenn Subfertilität des Mannes von geringem Gewicht ist und sie allein die Paarsterilität nicht erklären kann: Beim Mann (GKV) der Klägerin (PKV) lag eine mäßig ausgeprägte Subfertilität vor. Seine Krankheit alleine konnte nicht ausreichend die langjährige Kinderlosigkeit des Paares erklären. Im übrigen erschien der Mann fortpflanzungsmedizinisch gesund. Da dennoch das Paar kinderlos blieb, mussten weitere Sterilitätsursachen vorliegen, konnten aber nicht belegt werden. Unklar blieb auch, ob diese weiteren, unbekannten Sterilitätsursachen in der Person der Frau oder ihres Mannes vorlagen. Hier wies das OLG München (25 U 3379/04, Urteil vom 23.11.2004) unsere Klage für die Frau ab, da nicht feststand, dass wenigstens eine von mehreren, sicher sterilitätsrelevanten Krankheitsursachen in der Person der Frau lag.

Anmerkung: Im Urteil vom 23.11.2004 überspannt nach unserer Meinung das OLG München die Anforderungen an den Nachweis des Versicherungsfalles. Die Krankenversicherung dient nämlich der Heilbehandlung einer Krankheit und eine solche lag unstreitig – jedenfalls auf das Paar bezogen – vor. Sie dient aber nicht der theoretischen, wissenschaflichen Erforschung von Ursachenzusammenhängen unter mehreren Krankheitsfaktoren und deren Zusammenwirken.

Es liegt auch ein Widerspruch zu einem Urteil des OLG Nürnberg zur idiopathischen Sterilität vor (siehe weiteren Artikel auf dieser Seite)!

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701, 2010

Verursacherprinzip in der PKV II – Sterilitätsursachen allein bei einem Partner des Paares

By |Januar 7th, 2010|PKV Privatversicherung|0 Comments

In der PKV gilt das sogenannte Verursacherprinzip (anders als bei der GKV = gesetzliche Krankenkassen). Das bedeutet, dass die PKV die Behandlungskosten nur dann und in dem Umfang übernimmt, wie sie durch eine Sterilitätsursache der bei ihr versicherten Person verursacht sind. Aus diesem Grundprinzip erklären sich die 3 folgenden Urteile:

Kranker Mann, kombinierte IVF- und ICSI-Behandlung = PKV muss Gesamtkosten der Kinderwunschbehandlung des kranken Mannes zahlen:

Eine kombinierte IVF- und ICSI-Behandlung wurde durchgeführt, weil der Mann an einer Infertilität (Unfruchtbarkeit) litt; seine Frau war dagegen gesund. In diesem Fall muss nach der Entscheidung des BGH (IV ZR 25/03, Urteil vom 03.03.2004) die Versicherung des kranken Mannes die gesamten Kosten der Kinderwunschbehandlung tragen, einschließlich der ärztlichen Behandlungsmaßnahmen, die am Körper seiner (gesunden) Ehefrau zur Ermöglichung einer künstlichen Befruchtung nötig waren.

Damit hat über diese Konstellation erstmals der BGH entschieden und zwar mit dem gleichen Ergebnis wie bereits ca. 15 Jahre zuvor das LG Oldenburg in einem von unserer Kanzlei geführten Prozess (Urteil vom 08.05.1990, MDR 1990,927).

Gesunde Frau = ihre PKV ist nicht eintrittspflichtig :

Aus dem Verursacherprinzip folgt umgekehrt, dass die private Krankenversicherung einer gesunden Frau nicht für die Behandlungskosten einzutreten hat, wenn die Ursache für die Paarsterilität (allein) bei ihrem anderweitig versicherten Mann liegt (BGH IV ZR 58/97, Urteil vom 12.11.1997).

Das gilt selbst dann, wenn dieser Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist und seine Kasse wegen der dort abweichenden Rechtslage (§ 27 a SGB V, Behandlungsprinzip!) u. U. nur einen geringen Teil der Gesamtbehandlungskosten zu tragen hat!

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701, 2010

Verursacherprinzip in der PKV III – idiopathische Sterilität in der PKV nach herrschender Rechtsprechung kein Versicherungsfall! – doch wann liegt definitiv idiopathische Sterilität vor?

By |Januar 7th, 2010|PKV Privatversicherung|0 Comments

Bei einer Frau konnte die konkrete Ursache ihrer Sterilität nicht gefunden werden. Das Gericht ging aber davon aus, dass sie an Sterilität litt.  Nach dem Urteil des OLG Nürnberg (8 U 850/93, 27.05.1993) ist die IVF-Behandlung in dieser Situation dennoch ein Versicherungsfall. Es komme im Leistungsrecht der privaten Krankenversicherung nicht auf die Kenntnis einer genauen Krankheitsursache sondern auf die Behandlung oder Linderung der Krankheit selbst an. Der zweifellos vorliegende Funktionsausfall bei der Frau (sonst läge ja keine Sterilität vor) wird jedenfalls durch eine IVF-Behandlung in geeigneter und notwendiger Weise behandelt. Dies sei bei ihr ein Fall  idiopathischer Sterilität und begründe die Leistungspflicht ihrer PKV.

Anmerkung: Diese schon etwas ältere und von den Versicherungen seither heftig bestrittene Rechtsauffassung hat jüngst das LG Oldenburg in einem von unserer Kanzlei für eine Münchner Patientin geführten Rechtsstreit bestätigt (LG Oldenburg, Urteil vom 30.11.2007). Schon bei einem “lediglich” diskreten Hinweis auf eine (weibliche) Funktionsstörung der Eileiter (Tubenstörung) musste dort die PKV der Frau für die Kosten der (mehrmaligen) IVF-Behandlung aufkommen – jedenfalls dann, wenn der Mann gesund erscheint und daher die Paarsterilität nicht von ihm verursacht sein kann.

Anders in der GKV:

In der GKV (Gesetzliche Krankenversicherung) ist die Indikation “idiopathische Sterilität” ein klarer Leistungsfall für die GKV. Dies ergibt sich aus den dort gültigen Richtlinien für die ärztliche IVF-Behandlung. Allerdings gilt im Bereich der PKV (Private Krankenversicherung) das Verursacherprinzip – abweichend von der Rechtslage in der GKV!

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701, 2010

Keine Kostenübernahme für IVF nach vorangegangener “freiwilliger” Tubensterilisation

By |Januar 7th, 2010|PKV Privatversicherung|0 Comments

Aus Gründen der Empfängnisverhütung (Unverträglichkeit von Kontrazeptiva) hatte eine Frau eine Tubensterilisation vornehmen lassen. Später entstand Kinderwunsch.

Die IVF-Behandlung zur Behebung der weiblichen Unfruchtbarkeit ist in diesem besonderen Falle nach Ansicht des OLG Nürnberg (8 U 3617/04, Urteil vom 24.03.2005)  keine medizinisch notwendige Heilbehandlung und muss von der Krankenversicherung nicht finanziert werden. Etwas anderes kann allerdings gelten, wenn Folgeleiden eingetreten sind und / oder eine andere Sterilitätsursache hinzugekommen ist.

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701, 2010

pauschale oder generelle Beschränkung bei der Zahl der Eizellen in der Kostenerstattung ist unzulässig – Mehrfachberechnung GOÄ Nr. 1114 und 4873

By |Januar 7th, 2010|PKV Privatversicherung|0 Comments

Im Rahmen einer IVF-Behandlung lässt sich die Zahl der gewonnenen Eizellen, die nach ihrer Punktion zur extrakorporalen Befruchtung zur Verfügung stehen, nicht exakt vorgeben. Das hängt von diversen Faktoren im Behandlungsverlauf ab. Andererseits hängt die Erfolgsaussicht für die Behandlung auch von der Zahl der Eizellen, die zur Verfügung stehen, ab.

Im Falle unserer Mandantin wurden nach Stimulation und Punktion 15 Eizellen mit der Zielsetzung für einen Transfer weiterbehandelt, woraus am Ende 5 geeignete Eizellen im Vorkernstadium (Präzygoten) gewonnen werden konnten. Davon wurden 2 sofort transferiert und 3 kryokonserviert. Die Behandler rechneten die einschlägigen Gebührenziffern 1114 und 4873 GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) 12 Mal ab wegen der hohen Anzahl behandelter Eizellen.

Jedoch wollte die PKV, in diesem Fall die Universa Krankenversicherung a.G., nur die Kosten für Behandlungsmaßnahmen an 5 Eizellen erstatten, da nach ihrer Meinung ein größerer Behandlungsumfang nicht nötig war; ferner bestünden Bedenken nach dem ESchG (Embryonenschutzgesetz). Dem folgte das Gericht aber nach Einholung eines sterilitätsmedizinischen Gutachtens nicht und verurteilte zugunsten unserer Mandantin die Versicherung antragsgemäß zur vollen Kostenübernahme (LG München I, 20 S 8001/07, Urteil vom 03.03.2009). Die Behandlung habe sich – auch im konkreten Umfang der behandelten Eizellen – als medizinisch notwendig erwiesen.

Anmerkung:

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701, 2010

Erstattung der Kosten für Kroyokonservierung bei IVF

By |Januar 7th, 2010|PKV Privatversicherung|0 Comments

Ob und vor allem in welchem Umfang die Kosten für die Kryokonservierung im Zusammenhang mit IVF-Behandlungen in der PKV erstattungspflichtig sind, ist derzeit noch strittig. Die Urteile der Instanzgerichte sind unterschiedlich; eine Entscheidung des BGH steht noch aus.

Das LG Magdeburg (11 O 195/06, Urteil vom 05.04.2006) hat die PKV zur Kostenübernahme für die Kryokonservierung überzähliger Eizellen verurteilt und dabei wesentlich darauf abgestellt, dass durch dieses Verfahren höhere Behandlungskosten (z. B. späterer operativer Eingriff zur erneuten Gewinnung weiterer Eizellen) vermieden werden. Die Kosteneinsparung sei im Sinne der Versicherung. Außerdem sei die Behandlung schonender für die Patientin (nur eine Stimulation und Punktion mit mehr Eizellen, diese ausreichend u.U. für einen weiteren Transfer).

Anmerkung: genauso hat das LG Dortmund (2 O 11/07, Urteil vom 10.04.2008) entschieden. Einschränkend hat allerdings früher das LG Köln geurteilt (23 O 207/03 vom 24.03.2004): Kryokonservierung von maximal 5 überzähligen Eizellen für späteren Transfer (Problem: Lagerhaltung auf Verdacht oder Vorrat).

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