GKV

2011, 2023

Leistung der PKV (50 %) schmälert Leistung der GKV nicht (BSG 2023)

By |November 20th, 2023|Aktuelles, GKV Krankenkassen|Kommentare deaktiviert für Leistung der PKV (50 %) schmälert Leistung der GKV nicht (BSG 2023)

Die PKV (private Krankenversicherung) des fertilitätskranken Ehemanns hatte tarifgemäß 50 % der Kosten einer Kinderwunschbehandlung übernommen. Deswegen lehnte die Krankenkasse (GKV) der Ehefrau Sachleistungen für die Behandlungen gemäß § 27 a SGB V zum gesetzlichen Anteil von 50 % ab mit der Begründung, dass 50 % ja schon durch die PKV des Mannes erstattet wurden. Sie wollte also von dieser „fremden“ Leistung profitieren.

Das wollte die Frau nicht akzeptieren und klagte gegen den Ablehnungsbescheid.

Die Vorinstanzen (Sozialgericht Speyer und LSG Rheinland-Pfalz) gaben der GKV Recht und wiesen die Klage ab. Auf Revision der Klägerin urteilte das BSG jedoch anders und gab der Klägerin recht! Das BSG war der Auffassung, dass die Leistung der PKV des Mannes nicht den Leistungsanspruch der Frau gegen ihre GKV schmälert. Es hob daher die Entscheidungen der Vorinstanzen und den Ablehnungsbescheid der Krankenkasse auf und verurteilte diese, an die Klägerin 2518 € Behandlungskostem zu zahlen.

604, 2022

2 weitere ICSI – Behandlungsversuche nach 5 Kryotransfers aus 1. Punktion

By |April 6th, 2022|Aktuelles, GKV Krankenkassen|Kommentare deaktiviert für 2 weitere ICSI – Behandlungsversuche nach 5 Kryotransfers aus 1. Punktion

Sozialgericht München zum Leistungsumfang für weitere ICSI – Behandlung nach 1. Punktion und Kryotransfers:

Unsere Mandantin führte einen ersten Behandlungsversuch IVF/ICSI durch; nach der Punktion der Eizellen war ein „Frischtransfer“ aus medizinischen Gründen nicht möglich. Eine sofortige Übertragung von befruchteten Eizellen konnte nicht erfolgen; sie wurden daher kryokonserviert. Später wurden sie transferiert, und zwar in 5 Transferversuchen. Da es dabei zu keiner Schwangerschaft aus den befruchteten Eizellen kam, wollte unsere Mandantin neuerliche ICSI – Behandlungen durchführen. Leistungen dafür lehnte ihre Krankenkasse, die TK, ab. – Zu unrecht, wie das SG München entschied.

1810, 2013

PID bei männlicher genetischer Erkrankung – z.Z. keine Kassenleistung (BSG 18.11.2014)

By |Oktober 18th, 2013|GKV Krankenkassen, PID - Leistung GKV, Urteile zu IVF Kosten|0 Comments

PID bei medizinischer Indikation zwar zulässig:

Mit § 3 a ESchG (Embryonenschutzgesetz) und der PIDV (Präimplantationsdiagnostikverordnung) vom 1.2.2014 wurde PID nun auch in der BRD bei enger medizinischer Indikation vom Gesetzgeber ausdrücklich zu einer zulässigen ärztlichen Behandlung in Fällen genetischer Erkrankung erklärt. Allerdings haperte es dann noch eine Zeit lang an der praktischen Umsetzung wie beispielsweise der Einsetzung der Ethikkommissionen. In einigen Bundesländern wurden erst in den Folgejahren installiert und haben anschließend ihre Arbeit aufgenommen (z.B. in Bayern, Ende 2015).

Aber: derzeit keine Kostenübernahme in der GKV

Eine ausdrückliche Regelung des Gesetzgebers zur Kostenübernahme für PID fehlt derzeit leider. So müssen die betroffenen Patienten im Einzelfall vor Gericht für eine Kostenübernahme streiten, wenn ihre Kasse die Kosten nicht aus Kulanzgründen trägt. Die Sozialgerichte, die für den Bereich der GKV (Gesetzliche Krankenversicherung) bei Rechtsstreitigkeiten zuständig sind, tun sich schwer, eine Anspruchsgrundlage zu finden und verneinen derzeit einen Anspruch auf Kostenübernahme für PID; sie pochen darauf, dass der Gesetzgeber sich des Themas annehmen solle.

1709, 2012

Leistungslücke Beihilfe / PKV bei IVF ist vom Beihilfeberechtigten hinzunehmen (OVG NRW 29.08.2012)

By |September 17th, 2012|öffentlicher Dienst|0 Comments

Leider sind die unterschiedlichen Rechtsbereiche (PKV – GKV – Beihilfe) nicht aufeinander abgestimmt, so dass Leistungslücken entstehen können.

Dies betrifft z.B. das Verhältnis zwischen PKV (private Krankenversicherung) und dem dort geltendem Verursacherprinzip einerseits  und den Beihilfesystemen mit dort geltendem Körperprinzip andererseits. Nach diesem Körperprinzip erfolgt die Kostenteilung darnach, auf welchen Körper (Mann oder Frau) sich die jeweilige Behandlungsmaßnahme bezieht;  extrakorporale Maßnahmen sind gesondert zuzuordnen. Das Körperprinzip folgt der Rechtslage in der GKV (gesetzliche Krankenversicherung), welche sich aus § 27 a SGB V für „AOK & Co.“, also die gesetzlichen Krankenkassen (AOK, Ersatzkassen, BKK) ergibt.

In Einzelfällen kann dies bei „gemischt versicherten“ Personen (oder auch „gemischt versicherten“ Paaren) zu Deckungslücken führen – z.B.

905, 2012

IVF und Leistungsrecht – Rechtshistorie, Trends

By |Mai 9th, 2012|Rechtshistorie, Trends|0 Comments

IVF – Historie: zur Entwicklung der Gesetzeslage und der Rechtsprechung:

Anfangs musste die rechtliche Anerkennung der IFV-Behandlung als Versicherungs- bzw. Leistungsfall erst grundsätzlich erkämpft werden. 

Die neue medizinische Methode wurde nämlich von GKV und PKV als Leistungsfall abgelehnt – ein häufiges Phänomen, wenn strikt traditionalistische Rechtsinterpretation auf praktischen Wissenschaftsfortschritt trifft! Das Ringen um die Anerkennung der neuen Methode dauerte einige Jahre. Am Ende dieses juristischen Grundsatzstreits wurde die IVF als Versicherungsfall in der GKV und PKV durch Urteile der jeweils zuständigen obersten Bundesgerichte anerkannt: nämlich 1985 durch das BSG (Bundessozialgericht) für die GKV und den BGH (Bundesgerichtshof) 1986 für die PKV.

Nach dem Sieg vor den Gerichten setzte plötzlich eine Gegenreaktion ein, um „das Rad wieder zurückzudrehen” mit dem Ziel, die IVF-Behandlung als Versicherungsfall mittels Gesetz wieder abzuschaffen.

Besonders unrühmlich hat sich dabei der Sozialgesetzgeber selbst verhalten: zum 1.1.1989 schaffte er tatsächlich die IVF-Behandlung als Leistungsfall in der GKV per Gesetz ab! Die zuvor günstigen Urteile der Soziagerichte wurden ab sofort zur Makulatur.

Allerdings hatte dieses Gesetz selbst nicht lange Bestand und wurde im Folgejahr wieder aufgehoben – und zwar rückwirkend! Ein skandalöser Rechtszustand fand so ein rasches Ende; vorausgegangen war ein Proteststurm betroffener Patienten. 

Nachdem am Versicherungsfall nun nicht mehr zu rütteln war, folgten diverse Versuche, bei Leistungshöhe und Leistungsumfang für die Patienten schmerzhafte Einschnitte vorzunehmen. Diese waren -leider- erfolgreich, insbesondere in der GKV.

Das Ringen um die IVF und Leistungsbeschneidungen setzt sich auch heute fort, wenn z.B. die Krankenkassen derzeit IVF-Behandlungen nur noch zu 50 % für maximal 3 Behandlungen finanzieren und Privatversicherungen versucht haben, den Versicherungsfall auf 1 Kind zu begrenzen. Merkwürdig und objektiv unverständlich ist, warum gerade gegenüber dieser Krankheit und ihrer sterilitätsmedizinischen Behandlung eine derartige Reserviertheit bestand – und immer noch besteht.

In den folgenden Artikeln auf dieser Seite finden Sie Details zur Rechtshistorie in den unterschiedlichen Versicherungsbereichen

 PKV, GKV und Beihilfe.

2204, 2012

Kinderwunschbehandlung in der GKV – bald bundesweit 75 % statt 50 % für Kassenpatienten?! Warum aber nicht 100% wie früher?

By |April 22nd, 2012|Rechtshistorie, Trends|0 Comments

Derzeit wird in der gesetzlichen Krankenversicherung (PKV) leider nur ein Anteil von 50 % der Behandlungskosten für eine Kinderwunschbehandlung von den Krankenkassen geleistet. Das ist so seit 1.1.2004 mit dem in Kraft Treten des damaligen GMG; die Einzelheiten sind in § 27 a SGB V geregelt.

Für finanzschwache Kinderwunschpaare ist die derzeitige Regelung eine große Hürde, können sie doch die finanziellen Belastungen oft kaum oder nicht tragen. Kein Wunder, dass die Kinderwunschbehandlungen seit 2004 stark zurück gegangen sind und somit für immer mehr Paare, die ungewollt kinderlos sind, die IVF-Behandlung nur noch in der Theorie existiert.

Das soll und könnte sich bald ändern! Eine gesetzliche Neuregelung nimmt z.Z. konkrete Formen an und soll im Sommer 2012 im Bundestag zur Abstimmung kommen. Demnach ist vorgesehen, dass immerhin 75 % der Kosten – statt derzeit 50 % – übernommen werden; zum unveränderten Kassenanteil von 50 % sollen weitere 25 % mit Hilfe eines Bundeszuschusses finanziert werden. Damit kämen bundesweit alle Krankenkassenpatienten in den Genuss einer 75 %igen Erstattung bei Kinderwunschbehandlungen. Derzeit gibt es den 25 % Zuschuss vereinzelt auf Länderebene (z.B. Sachsen).

Das bedeutet zwar keine vollständige Rückkehr zu „guten alten Zeiten“ mit einer Kostenerstattung von damals 100 % durch die Krankenkassen, aber immerhin eine Verbesserung gegenüber dem heutigen Stand mit nur 50 % Erstattung.

Näheres zum Kinderwunschförderungsgesetz hier:  KiwunschG

50 % + 25 % = 75 %.

Allerdings bleibt Kritik: warum kehrt der Gesetzgeber nicht zur früheren Rechtslage (gültig bis 31.12.2003!) zurück, also zur Kostenerstattung mit 100 %

Leider stagniert aber die gesetzliche Neuregelung!

Einige Krankenkassen behelfen sich in der unbefriedigenden Situation damit, dass sie ihren Mitgliedern „Extras“ für Kinderwunschbehandlungen gewähren (z.B. 75 %), die über den heute gültigen gesetzlichen Mindestumfang hinaus gehen. Solange das so ist, lohnt sich also u.U. ein Kassenvergleich! 

105, 2011

IVF-Tarifklausel „AktiMed Best 90“ der Allianz PKV (z.T.) rechtswidrig?

By |Mai 1st, 2011|PKV Tarifklauseln|0 Comments

Neuerdings schränken viele Krankenversicherer die Leistungen für IVF in ihren AVB (Allgemeinen Versicherungsbedingungen) dem Grunde und der Höhe nach oft ganz erheblich ein! Oft stehen diese Einschränkungen – etwas versteckt – in den Tarifbedingungen und nicht im Hauptteil der AVB!

Empfehlung: Bei Neuabschluss aber auch Änderung eines bestehenden Vertrages (z.B. Tarifwechsel oder Änderung der Selbstbeteiligung!)  sollte man das Kleingedruckte genauestens von A-Z lesen und prüfen!

So sieht z.B. der Tarif  AktiMed Best 90 der Allianz Private Krankenversicherung

107, 2010

Zum deutschen Leistungsrecht bei IVF : die verschiedenen Rechtsbereiche im Überblick

By |Juli 1st, 2010|Rechtslage|0 Comments

Es gibt nicht die Krankenversicherung sondern verschiedene Versicherungsarten:

  • GKV: Kassenpatienten und ihre gesetzlichen Krankenkassen (AOK, BKK und Ersatzkassen)
  • PKV: Privatpatienten und ihre Privatversicherungen
  • Beihilfe: Beihilfe des Bundes und der Länder und ihre Beamten, Beihilfeberechtigte im öffentlichen Dienst
  • Heilfürsorge: Soldaten und Soldatinnen, Polizisten beim Bundesgrenzschutz und ihre (truppen)ärztliche Versorgung.

Entsprechend unterschiedlich sind die Rechtsgrundlagen für das Leistungsrecht der IVF-Behandlung:

  • GKV: § 27 a SGB V (Sozialgesetzbuch 5. Buch), Richtlinien gem. § 92 SGB V
  • PKV: VVG (Versicherungsvertragsgesetz), AVB (Allgemeine Versicherungsbedingungen) der jeweiligen Versicherung incl. Tarifbedingungen
  • Beihilfe: Beihilfeverordnungen des Bundes und der Bundesländer
  • Heilfürsorge: SG (Soldatengesetz), BBesG (Bundesbesoldungsgesetz),  allgemeine Verwaltungsvorschriften

Das Leistungsrecht in den einzelnen Versicherungszweigen – GKV, PKV, Beihilfe und Heilfürsorge – weist zum Teil gravierende Unterschiede auf!

Die reproduktionsmedizinische Behandlung und Einzelheiten ihrer Durchführung unterliegen -insbesondere aus Sicht des Arztes- den Vorschriften der ärztlichen Berufsordnungen, § 121 a SGB V (kassenrechtliche Zulassung für künstliche Befruchtung bei Kassenpatienten) und dem ESchG (Embryonenschutzgesetz). Letzteres setzt insbesondere aus rechtsethischen Gründen Schranken für strittige Behandlungsvarianten (z.B. Eizellspende); im (europäischen) Ausland bestehen z.T. aber starke Abweichungen gegenüber der deutschen Rechtslage.

Weitere Artikel auf dieser Seite:

  • Übersicht zu häufigen Fragen zum IVF-Leistungsrecht
  • die  Leistungsbereiche im Einzelnen (GKV, PKV, Beihilfe, Heilfürsorge)
2205, 2010

Kryokosten I – Diese gehören derzeit nicht zum Leistungsumfang der Krankenkassen, aber es gibt Ausnahmen!

By |Mai 22nd, 2010|GKV Krankenkassen|0 Comments

Manchmal werden Eizellen bei einer IVF-Behandlung im unbefruchteten Zustand oder im Vorkernstadium eingefroren, um sie für einen späteren Behandlungszyklus zu verwenden. Das kommt z. B. dann vor, wenn die Stimulation besser verlief als „kalkuliert“ und mehr potente Eizellen für den Transfer zur Verfügung stehen als in einem Transfer-Zyklus nötig oder sinnvoll sind (Problem: Risiko einer Mehrlingsschwangerschaft!).

Im Bereich der GKV müssen die Kosten, die auf die Gewinnung, Aufbereitung und das Einfrieren und Lagern dieser Eizellen entfallen, nicht von der Kasse neben den sonstigen Behandlungskosten getragen werden, so die bisher eindeutige Rechtsprechung des BSG.

Nach den Gesetzesmaterialien zu § 27 a SGB V solle die künstliche Befruchtung nur den Zeugungsakt des unfruchtbaren Paares an sich ersetzen. Dazu gehöre nicht mehr die vorsorgliche Gewinnung und Kryokonservierung weiterer Eizellen für spätere Verwendungen. Selbst wenn es dem Wirtschaftlichkeitsgebot, § 12 Abs. 1 SGB V, entspreche und kostengünstiger sei, Eizellen zu konservieren statt sie durch einen späteren Eingriff zu gewinnen, könne dies keinen Leistungsanspruch schaffen (BSG, B 8 KN 3/99 KR R, Urteil vom 25.03.2000).

Das BSG hat seine Rechtsauffassung später in 2 weiteren Entscheidungen bekräftigt (B 1 KR 95/03 B vom 09.12.2004 und B 1 KR 11/03 R vom 22.03.205).

Für Kryo-Kosten von Sperma gilt im Prinzip das Gleiche (Urteil vom 28.09.2010).

Anmerkung 1: Die Sicht des BSG lässt nach unserer Auffassung die medizinische Wirklichkeit etwas außer Acht. Denn mit der Stimulation lässt sich die Zahl der Eizellen und deren Potenz für einen späteren Transfer nicht exakt vorherbestimmen. Es können mehr potente Eizellen im Einzelfall entstehen als geplant. Sollen diese dann verworfen werden (und welche von den überzähligen?) und der nächste Zyklus wieder als „Vollzyklus“ durchgeführt werden? Oder sollen alle Eizellen gegen die medizinische Vernunft transferiert werden (Stichwort: Risiko hoher Mehrlingsschwangerschaften!)?

Anmerkung 2: In seinem Urteil vom 17.02.2010 lässt das BSG nun eine Ausnahme zu, nämlich wenn eine andere Grunderkrankung vorliegt und die Kryo-Maßnahme mit der Behandlung dieser anderen Krankheit zusammenhängt, die zur Sterilität geführt hat oder führen könnte (siehe Artikel Kryokosten II auf dieser Seite!)!

305, 2010

„gemischt versichertes“ (PKV / GKV) Kinderwunschpaar I – Wahlrecht bei sich überschneidenden Leistungen der PKV / GKV

By |Mai 3rd, 2010|GKV Krankenkassen|0 Comments

Bei einem gemischt versicherten Paar (1 Partner GKV, der andere PKV mit 100%iger tariflicher Erstattung) können einerseits Leistungslücken auftreten (vgl. weiteren Artikel auf dieser Seite), andererseits aber auch sich überschneidende, „doppelte“ Leistungsansprüche gegen PKV und GKV – je nach Konstellation der Versicherungsverhältnisse und Verteilung der Sterilitätsbefunde innerhalb des Paares.

Mit der 2. Variante („doppelte“ Ansprüche) aus Sicht der GKV befasst sich ein Urteil des BSG aus dem Jahr 2008. Das BSG lässt dort den Einwand der Krankenkasse, sie müsse nach § 27 a SGB V keine Leistungen mehr gewähren, weil inzwischen die PKV des (kranken) Mannes alle Kosten der Behandlung – gemäß einer Vereinbarung zwischen ihr und dem Mann vorläufig – bezahlt habe, nicht gelten.