Das Problem mit der Leistungslücke im Beihilferecht (hier Bayern):

Zum Sachverhalt:

Das Bayerische Beihilferecht regelt in § 43 BayBhV (Bayerische Beihilfeverordnung) Voraussetzungen und Umfang der Beihilfe für künstliche Befruchtung in enger Anlehnung an das Kassenrecht (§ 27 a SGB V in Verbindung mit den einschlägigen Kassenrichtlinien zur künstlichen Befruchtung). In diesen Richtlinien ist vorgesehen, dass Behandlungsmaßnahmen am Körper des Mannes dem Mann zuzurechnen und daher ggf. von seiner Beihilfe zu tragen sind, und Behandlungsmaßnahmen bei der Frau dieser zuzurechnen sind: sogenanntes Körperprinzip. Das kann bei einem gemischt versicherten Kinderwunschpaar unter gewissen Konstellationen zu großen Leistungslücken führen.

So war es auch im Fall unseres Mandanten:

Der Mann war krank und beihilfeberechtigt; seine Frau  war gesund und privat krankenversichert. Die Frau konnte daher von ihrer PKV (Private Krankenversicherung) keine Versicherungsleistungen für die notwendige Kinderwunschbehandlung beanspruchen, weil dort – anders als im SGB V – das sogenannte Verursacherprinzip gilt: die PKV ist nur eintrittspflichtig, wenn es um die Behandlung ihres Versicherungsnehmers geht – und hier war die Frau ja gesund.

Die Beihilfe des kranken Mannes trat zwar grundsätzlich für die Kosten der Behandlung ein – allerdings nur in lächerlicher Höhe von 47,12 €. Die weiteren Kosten seien durch Behandlungen bei der Frau angefallen und daher – aus Sicht des Beihilferechts – der Frau zuzuordnen; damit habe die Beihilfe des Mannes nichts zu tun. Die weitere Beihilfe für diesen Kostenteil hätte immerhin 1470,04 € betragen. Die Beihilfestelle gewährte somit Beihilfe in Höhe von 47,12 € und versagte Beihilfe in Höhe von 1470,04 €. Mit der Ablehnung dieses überwiegenden Kostenteils wollte sich unser Mandant nicht zufrieden geben; schließlich sei er krank und deswegen die Behandlung notwendig; dass bei einer künstlichen Befruchtung die Behandlung hauptsächlich an der Frau durchgeführt wird, ist eine Zwangsläufigkeit aus den biologischen Gegebenheiten (die Frau wird schwanger und nicht der Mann!). Jedenfalls sei die gesamte Behandlung wegen der männlichen Krankheit nötig und nicht nur ein geringer Teil davon.

Die Rechtsansicht des Bay. VGH:

Wir klagten daher die restlichen 1470,04 € ein. In der 1. Instanz äußerte das Verwaltungsgericht München keinerlei Bedenken an der Rechtmäßigkeit des angefochtenen Beihilfebescheids und  der Wirksamkeit von § 43 BayBhV und wies die Klage ab. In der Berufungsverhandlung (Oktober 2016) teilte der Bay. VGH (Bayerischer Verwaltungsgerichtshof) mit, dass § 43  BayBhV in der derzeit geltenden Fassung auf rechtsstaatliche Bedenken stoße, soweit hinsichtlich der Kostenzuordnung lediglich auf Kassenrichtlinien verwiesen werde.

Jedoch blieb der Berufung leider aus anderen Gründen der Erfolg versagt. Da es nicht mehr nur um 47 € sondern um 1500 € ging, prüfte man nun den Sachverhalt grundsätzlich von neuem und stellte fest, dass die männliche Fertilitätseinschränkung vor dem Beginn der Behandlung  mit 2 Spermiogrammen belegt wurde, die einen zeitlichen Abstand von nur 10 Wochen hatten, während § 43 BayBhV einen Abstand von 12 Wochen vorschreibt. Bei der Bewilligung von 47,12 € hatte die Beihilfestelle es angesichts des Bagatellbetrags mit der Prüfung des Sachverhalts offensichtlich nicht so genau genommen. Die fehlenden 2 Wochen wurden unserem Mandanten zum Verhängnis.

(Das Urteil vom 3.11.2016 ist noch nicht rechtskräftig).