2808, 2017

Altershöchstgrenze (w/m) – auf welchen Zeitpunkt kommt es an?

By |August 28th, 2017|Krankenkassen|Kommentare deaktiviert

Altersgrenzen – nach der Rechtsprechung zulässig

§ 27 a SGB V in der aktuellen Fassung sieht bei Kassenleistungen für eine künstliche Befruchtung Altersgrenzen (Mindestalter und Höchstalter) vor. Das Mindestalter beträgt einheitlich 25 Jahre, das Höchstalter für die Frau 40 und für den Mann 50 Jahre. Innerhalb des Kinderwunschpaares müssen Mann und Frau die Altersgrenzen einhalten. Die Rechtsprechung hält die Altersgrenzen für rechtmäßig und verfassungskonform und verlangt deren Einhaltung auch dann, wenn nicht beide Ehepartner Kassenmitglieder sind (siehe unsere weiteren Beiträge auf dieser Seite).

Die Frage: woran ist bei der Altersgrenze (w/m) anzuknüpfen?

Eine Detailfrage ist: an welches Ereignis oder welchen Zeitpunkt wird bei der Altersgrenze angeküpft?

2008, 2017

Inhalt – Urteile IVF Kosten / GKV

By |August 20th, 2017|Krankenkassen|0 Comments

  • Höchstaltersgrenze – worauf kommt es an?  lesen
  • PID – PID bei männlichem Gendefekt ist noch keine Kassenleistung laut BSG (Urteil 18.11.2014)   lesen
  • gemischt versichertes (PKV / GKV) Kinderwunschpaar (II) – Vorsicht Kostenfalle!  lesen
  • ICSI – auch bei niedriger Spermienkonzentration keine Ausnahme von strengen Grenzwerten der Richtlinien (BSG 21.06.2011)  lesen
  • IVF + PKD (Polkörperdiagnostik): erlaubt, aber dennoch keine Kassenleistung nach § 27 a SGB V (Stand vor BGH-Urteil vom 06.07.2010)  lesen
  • IVF + PID (Präimplantationsdiagnostik) im Ausland – z.Z. keine deutsche Kassenleistung (Urteile aus 2007)  lesen
  • Kryokosten (I) – Diese gehören derzeit nicht zum Leistungsumfang der Krankenkassen, aber es gibt Ausnahmen!  lesen
  • Kryokosten (II): Kassenleistung wenn Behandlung einer “Grunderkrankung” (hier: Strahlentherapie, Konservierung + Reimplantation von Eierstockgewebe) – zur Abgrenzung § 27 / § 27 a SGB V  lesen
  • “gemischt versichertes” (PKV / GKV) Kinderwunschpaar (I) – Wahlrecht bei sich überschneidenden Leistungen der PKV / GKV  lesen
  • Abstimmungsproblem GKV / PKV: Systemlücke = Leistungslücke – keine volle Kostenübernahme durch Krankenkasse, wenn der (gesunde) Ehepartner privat versichert ist (BSG)!  lesen
  • ab 1.1.2004: Behandlungsrahmen nur noch 3 x IVF – aber ganz oder z.T. wieder eröffnet nach Geburt, bei Schwangerschaft aus IVF  lesen
  • Leistungsbegrenzung auf 50 % der Behandlungskosten bei IVF ab 1.1.2004 ist rechtmäßig  lesen
  • Höchstalter für Frauen bei IVF ab 1.1.2004: jetzt schon bei 40; Geltung auch im gemischt versicherten Ehepaar!  lesen
  • Höchstalter 50 Jahre für Männer bei IVF ab 1.1.2004  lesen
  • ICSI-Behandlung und auch weiterer Kinderwunsch (2. oder weiteres Kind) sind Kassenleistungen (BSG-Urteil 2001)  lesen
  • Heterologe IVF-Behandlung (I) – Eizellspende ist keine Kassenleistung  lesen
  • “Heterologe” IVF-Behandlung (II) – IVF bei nichtehelicher Lebensgemeinschaft derzeit leider auch keine Kassenleistung (Ehevorbehalt)  lesen
  • Frühere freiwillige Sterilisation des Mannes und wieder auflebender Kinderwunsch in gleicher oder neuer Ehe –  i.d.R. keine IVF-Kostenübernahme  lesen
2208, 2015

gemischt versichertes (PKV / GKV) Kinderwunschpaar II – Vorsicht Falle!

By |August 22nd, 2015|Krankenkassen|Kommentare deaktiviert

Für gemischt versicherte Kinderwunschpaare (1 Partner privat-, der andere gesetzlich versichert) ist das Leistungsrecht kompliziert, unübersichtlich und nicht aufeinander abgestimmt, da es um 2 unterschiedliche Rechtsbereiche (PKV / GKV) geht. Es können Leistungslücken eintreten! Eine neue Variante zu Lasten von Kinderwunschpaaren ergibt sich aus dem Urteil des LSG Berlin – Brandenburg vom 24.4.2015. Das LSG stellt geradezu eine Kostenfalle auf! Es bleibt abzuwarten, ob sich die Rechtsauffassung des LSG durchsetzt.

1810, 2013

PID bei männlicher genetischer Erkrankung – z.Z. keine Kassenleistung (BSG 18.11.2014)

By |Oktober 18th, 2013|Krankenkassen, Urteile zu IVF Kosten|0 Comments

PID bei medizinischer Indikation zulässig:

Mit § 3 a ESchG (Embryonenschutzgesetz) und der PIDV (Präimplantationsdiagnostikverordnung) ist PID nun auch in der BRD bei enger medizinischer Indikation eine zulässige ärztliche Behandlung in Fällen genetischer Erkrankung aus der Sicht des deutschen Gesetzgebers geworden – mehr dazu auf unserer Seite “aktuelle Rechtslage”! Allerdings hapert es z. Z. immer noch an der praktischen Umsetzung wie beispielsweise der Einsetzung der Ethikkommissionen. In einigen Bundesländern sind diese nun installiert und haben ihre Arbeit aufgenommen (z.B. Bayern, Ende 2015).

Aber: derzeit keine Kostenübernahme in der GKV

Eine ausdrückliche Regelung des Gesetzgebers zur Kostenübernahme für PID fehlt derzeit leider. So müssen die betroffenen Patienten im Einzelfall vor Gericht für eine Kostenübernahme streiten, wenn ihre Kasse die Kosten nicht aus Kulanzgründen trägt. Die Sozialgerichte, die für den Bereich der GKV (Gesetzliche Krankenversicherung) bei Rechtsstreitigkeiten zuständig sind, tun sich schwer, eine Anspruchsgrundlage zu finden und verneinen derzeit einen Anspruch auf Kostenübernahme für PID; sie pochen darauf, dass der Gesetzgeber sich des Themas annehmen solle.

2206, 2011

ICSI – auch bei niedriger Spermienkonzentration keine Ausnahme von strengen Grenzwerten der Richtlinien (BSG 21.06.2011)

By |Juni 22nd, 2011|Krankenkassen|0 Comments

IVF und auch Zusatzmaßnahmen der ICSI-Behandlung sind grundsätzlich Kassenleistung. Das Nähere regelte der Gesetzgeber in § 27 a SGB V; medizinische Details sind ferner in den einschlägigen Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 92 SGB V bestimmt.

Diese Richtlinien sehen nun für die Indikation einer ICSI-Behandlung im Kassenrecht strenge Grenzwerte vor, insbesondere

606, 2010

IVF + PKD (Polkörperdiagnostik): erlaubt, aber dennoch keine Kassenleistung nach § 27 a SGB V (Stand vor BGH-Urteil vom 06.07.2010)

By |Juni 6th, 2010|Krankenkassen|0 Comments

Von PID (Präimplantationsdiagnostik) ist PKD (Polkörperdiagnostik) zu unterscheiden. Im Prinzip geht es um das Gleiche: die genetische Untersuchung, ob Gendefekte und daraus resultierend schwerste Folgen für Embryo oder Kind drohen. Jedoch setzt die PKD – zeitlich – früher ein, nämlich noch vor der Verschmelzung des männlichen und weiblichen Erbgutes. Daher werden mit PKD allerdings auch nur weibliche Gendefekte erkannt. Es werden der 1. und ggf. 2. Polkörper nach Imprägnierung der Eizelle aber vor Verschmelzung der beidseitigen Erbmaterialien untersucht. Das macht nach deutscher Rechtssicht den rechtsethischen Unterschied aus! Deswegen sei – Stand 1990 –  nach dem ESchG (Embryonenschutzgesetz) PKD erlaubt, PID dagegen nicht.

Diese früher herrschende Rechtsansicht ist seit dem BGH-Urteil vom 06.07.2010 überholt! Am 08.12.2011 trat sodann mit § 3 a ESchG eine gesetzliche Neuregelung zur PID, die auf das BGH-Urteil zurückgeht, in Kraft . Diese lässt PID unter engen Voraussetzungen zu!

Behandlung erlaubt – aber dennoch keine Kassenleistung:

Eine andere Frage ist es, ob die Kosten der (erlaubten) Behandlung von der Krankenkasse übernommen

606, 2010

IVF + PID (Präimplantationsdiagnostik) im Ausland – z.Z. keine deutsche Kassenleistung (Urteile aus 2007)

By |Juni 6th, 2010|Krankenkassen|0 Comments

Hinweise:

1. Mit Urteil vom 06.07.2010 hat der BGH aber nun entschieden, dass PID bei genetischer Indikation nicht gegen das ESchG verstößt! Dieses Urteil hat die gesetzliche Neuregelung in § 3 a ESchG angestoßen, wonach PID – unter engen Voraussetzungen – nicht strafbar ist und im medizinischen Verfahren in Zukunft bei Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben angewendet werden darf  (vgl. BGBl I 2011, 2228; in Kraft getreten am 08.12.2011) – siehe Artikel auf unserer Seite Rechtsgrundlagen / aktuelle Rechtslage!

2. Ausgelöst durch dieses BGH-Urteil hat der Gesetzgeber nun PID geregelt mit § 3 a ESchG (Embryonenschutzgesetz)  und einer  Ausführungsverordnung, die am 1.2.2014 in Kraft tritt (PIDV = Präimplantationsdiagnostikverordnung). Demnach ist PID bei bestimmten medizinischen Indikationen erlaubt.

3. Zur Frage der Kostenübernahme für die Behandlung schweigen aber leider die o.g. Regelungen des Gesetzgebers!

PID (Präimplantationsdiagnostik) ist z.Z. – Stand 2007 – in Deutschland nicht zulässig. Das ESchG (Embryonenschutzgesetz) verbietet Ärzten unter Strafandrohung Maßnahmen zur PID aus ethischen Gründen. Nach derzeit herrschender Rechtsauffassung gilt dies generell, nach einer Mindermeinung sind Ausnahmen denkbar, z.B. wenn schwere Erbkrankheiten und Gesundheitsschäden von den Eltern auf den Embryo übertragen werden können und die davon betroffenen Embryonen selektiert werden sollen. In einigen Nachbarländern, z.B. Belgien, ist die Rechtslage anders; dort ist PID erlaubt.

Eine Kombination Inlands-IFV + Auslands-PID führt aber dennoch nicht zur Kassenleistung (Urteile SG Berlin vom 23.03.2007 und Hessisches LSG vom 30.01.2007) für die Behandlung. Zwar ist Kassenpatienten aus Deutschland eine Behandlung im Ausland nicht grundsätzlich verwehrt. Es bleibt aber auch in diesem Fall bei der Gültigkeit des jeweiligen nationalen, hier also deutschen Leistungsrechts und seiner Einschränkungen. Die Durchführung einer Behandlung im Ausland kann demnach nicht zu weitergehenden Leistungsansprüchen führen als sie bei Inlands-Behandlungen rechtmäßig bestehen würden.

In den 2 genannten Fällen lehnten die Gerichte eine Kassenleistung für PID ab. Damit aber nicht genug! Sie lehnten auch noch eine Kassenleistung für den IVF-Behandlungsteil ab!

Denn es bestehe ein Zusammenhang zwischen -unzulässiger- PID und IVF. Außerdem lag in beiden Fällen für IVF (bzw. IVF/ICSI) nach dem Wortlaut der deutschen Richtlinien keine Indikation vor: in beiden Fällen seien nämlich die Frauen mehrfach spontan schwanger geworden (mit mehrfachen Aborten wegen erbgeschädigter Embryonen). Die IVF sei nur deswegen durchgeführt worden, weil PID zuvor die extrakorporale Untersuchung der Eizellen im Hinblick auf Gendefekte erfordere. IVF zwecks PID sei aber keine Kassenleistung gemäß § 27 a SGB V.

Anmerkung:

1.  Die einschlägigen Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen zur IVF-Behandlung eröffnen in derzeitiger Fassung -jedenfalls nach ihrem Wortlaut- keine Indikationen für PID-Behandlungen. Wegen der schwierigen rechtethischen Problematik und im Hinblick auf das ESchG wird zudem die Ansicht vertreten, dass eine etwaige PID-Erlaubnis z.B. bei medizinischer Indikation nur durch Gesetz, nicht aber durch Richtlinien des Bundesausschusses erfolgen kann.

2Zu unterscheiden von der PID ist die PKD (Polkörperdiagnostik). Wegen des medizinischen Unterschieds (vor Verschmelzung der Erbmassen) wird die PKD rechtlich anders bewertet! (vgl. weiterer Artikel auf dieser Seite!)

2205, 2010

Kryokosten I – Diese gehören derzeit nicht zum Leistungsumfang der Krankenkassen, aber es gibt Ausnahmen!

By |Mai 22nd, 2010|Krankenkassen|0 Comments

Manchmal werden Eizellen bei einer IVF-Behandlung im unbefruchteten Zustand oder im Vorkernstadium eingefroren, um sie für einen späteren Behandlungszyklus zu verwenden. Das kommt z. B. dann vor, wenn die Stimulation besser verlief als “kalkuliert” und mehr potente Eizellen für den Transfer zur Verfügung stehen als in einem Transfer-Zyklus nötig oder sinnvoll sind (Problem: Risiko einer Mehrlingsschwangerschaft!).

Im Bereich der GKV müssen die Kosten, die auf die Gewinnung, Aufbereitung und das Einfrieren und Lagern dieser Eizellen entfallen, nicht von der Kasse neben den sonstigen Behandlungskosten getragen werden, so die bisher eindeutige Rechtsprechung des BSG.

Nach den Gesetzesmaterialien zu § 27 a SGB V solle die künstliche Befruchtung nur den Zeugungsakt des unfruchtbaren Paares an sich ersetzen. Dazu gehöre nicht mehr die vorsorgliche Gewinnung und Kryokonservierung weiterer Eizellen für spätere Verwendungen. Selbst wenn es dem Wirtschaftlichkeitsgebot, § 12 Abs. 1 SGB V, entspreche und kostengünstiger sei, Eizellen zu konservieren statt sie durch einen späteren Eingriff zu gewinnen, könne dies keinen Leistungsanspruch schaffen (BSG, B 8 KN 3/99 KR R, Urteil vom 25.03.2000).

Das BSG hat seine Rechtsauffassung später in 2 weiteren Entscheidungen bekräftigt (B 1 KR 95/03 B vom 09.12.2004 und B 1 KR 11/03 R vom 22.03.205).

Für Kryo-Kosten von Sperma gilt im Prinzip das Gleiche (Urteil vom 28.09.2010).

Anmerkung 1: Die Sicht des BSG lässt nach unserer Auffassung die medizinische Wirklichkeit etwas außer Acht. Denn mit der Stimulation lässt sich die Zahl der Eizellen und deren Potenz für einen späteren Transfer nicht exakt vorherbestimmen. Es können mehr potente Eizellen im Einzelfall entstehen als geplant. Sollen diese dann verworfen werden (und welche von den überzähligen?) und der nächste Zyklus wieder als “Vollzyklus” durchgeführt werden? Oder sollen alle Eizellen gegen die medizinische Vernunft transferiert werden (Stichwort: Risiko hoher Mehrlingsschwangerschaften!)?

Anmerkung 2: In seinem Urteil vom 17.02.2010 lässt das BSG nun eine Ausnahme zu, nämlich wenn eine andere Grunderkrankung vorliegt und die Kryo-Maßnahme mit der Behandlung dieser anderen Krankheit zusammenhängt, die zur Sterilität geführt hat oder führen könnte (siehe Artikel Kryokosten II auf dieser Seite!)!

2105, 2010

Kryokosten II – Kassenleistung wenn Behandlung einer “Grunderkrankung” (hier: Strahlentherapie, Konservierung + Reimplantation von Eierstockgewebe) – zur Abgrenzung § 27 / § 27 a SGB V

By |Mai 21st, 2010|Krankenkassen|0 Comments

Kryokosten gehören nach derzeit herrschender Rechtsauffassung der Sozialgerichte nicht zum Leistungsumfang der Kassen wenn sie im Zusammenhang mit einer künstlichen Befruchtung stehen, § 27 a SGB V (vgl. weiterer Artikel auf dieser Seite: Kryokosten I).

Etwas anderes gilt aber nach dem Urteil des BSG vom 17.02.2010 dann, wenn die Kroykonservierung  im Zusammenhang mit einer anderen Krankheit steht und der späteren Wiederherstellung der natürlichen Empfängnisfähigkeit dient. Das BSG spricht von “Grunderkrankung”. Wenn

305, 2010

“gemischt versichertes” (PKV / GKV) Kinderwunschpaar I – Wahlrecht bei sich überschneidenden Leistungen der PKV / GKV

By |Mai 3rd, 2010|Krankenkassen|0 Comments

Bei einem gemischt versicherten Paar (1 Partner GKV, der andere PKV) können einerseits Leistungslücken auftreten (vgl. weiteren Artikel auf dieser Seite), andererseits aber auch sich überschneidene, “doppelte” Leistungsanspüche gegen PKV und GKV – je nach Konstellation der Versicherungsverhältnisse und Verteilung der Sterilitätsbefunde innerhalb des Paares.

Mit der 2. Variante (“doppelte” Ansprüche) aus Sicht der GKV befasst sich das Urteil des BSG vom 17.06.2008 (B 1 KR 24/07 R). Das BSG lässt dort den Einwand der Krankenkasse, sie müsse nach § 27 a SGB V keine Leistungen mehr gewähren, weil inzwischen die PKV des (kranken) Mannes alle Kosten der Behandlung bezahlt habe, nicht gelten. Wenn die PKV nur “zur Zwischenfinanzierung” geleistet habe, dann besteht die Leistungspflicht der GKV nach Kassenrecht fort. Erst mit der vollständigen und endgültigen Erfüllung komme es zu einem Erlöschen des Leistungsanspruchs des Patienten. Wie PKV und GKV in diesem Fall ihre Zahlungen untereinander ausgleichen, sei deren Sache.