Kostepunkt bei künstlichen Befructungen, sei es durch IVF, ICSI oder anderen Behandlungsarten
701, 2010
Erstattung der Kosten für Kroyokonservierung bei IVF
Ob und vor allem in welchem Umfang die Kosten für die Kryokonservierung im Zusammenhang mit IVF-Behandlungen in der PKV erstattungspflichtig sind, ist derzeit noch strittig. Die Urteile der Instanzgerichte sind unterschiedlich; eine Entscheidung des BGH steht noch aus.
Das LG Magdeburg (11 O 195/06, Urteil vom 05.04.2006) hat die PKV zur Kostenübernahme für die Kryokonservierung überzähliger Eizellen verurteilt und dabei wesentlich darauf abgestellt, dass durch dieses Verfahren höhere Behandlungskosten (z. B. späterer operativer Eingriff zur erneuten Gewinnung weiterer Eizellen) vermieden werden. Die Kosteneinsparung sei im Sinne der Versicherung. Außerdem sei die Behandlung schonender für die Patientin (nur eine Stimulation und Punktion mit mehr Eizellen, diese ausreichend u.U. für einen weiteren Transfer).
Anmerkung: genauso hat das LG Dortmund (2 O 11/07, Urteil vom 10.04.2008) entschieden. Einschränkend hat allerdings früher das LG Köln geurteilt (23 O 207/03 vom 24.03.2004): Kryokonservierung von maximal 5 überzähligen Eizellen für späteren Transfer (Problem: Lagerhaltung auf Verdacht oder Vorrat).
701, 2010
Bayern – Kosten der IFV nicht beihilfefähig bei ‘nur verlobtem’ Paar; Ehevorbehalt
Nach dieser etwas älteren Entscheidung des Bay. VGH München (Bay. Verwaltungsgerichtshof) sind die Kosten einer IVF-Behandlung nicht beihilfefähig, wenn das betroffene Paar nur verlobt, aber (noch) nicht verheiratet ist. Dann handle es sich nicht um eine homologe sondern um eine heterologe Behandlung der Paarsterilität. Heterologe Behandlungsformen bei unerfülltem Kinderwunsch seien im bayerischen Beihilferecht (hier: § 6 BhV, Fassung 19.9.1989) von der Beihilfegewährung ausgeschlossen. Die Klage unserer Mandantin wurde daher leider abgewiesen (3 B 92.2829, Urteil vom 30.3.1993).
Anmerkung: Auch 15 Jahre später (Urteil vom 24.09.2007, 14 ZB 06.2677) blieb der Bay. VGH in einem ebenfalls von unserer Kanzlei geführten Prozess
701, 2010
Baden-Württemberg – Kosten der IVF auch bei nicht verheiratetem Paar beihilfefähig
Gegenteilig zum VGH München (zuständig für Bayern) entschied das höchste Verwaltungsgericht Baden-Württembergs und gewährte auch einem unverheirateten Paar Beihilfe für IVF- und ICSI-Behandlung (4 S 1028/07, Urteil vom 29.06.2009). Es komme auf die Krankheit und deren Behandlung, nicht aber den Paarstatus an, so das Gericht. Auch hätten sich die gesellschaftlichen Vorstellungen über Familie und Heirat gewandelt. Jedenfalls können bloße Verwaltungsvorschriften (wie sie in Baden-Württemberg damals die Leistungen für künstliche Befruchtung regelten) nicht den Beihilfeanspruch auf Krankenbehandlung grundsätzlich beschränken. – Darin liegt aber auch ein Unterschied zu manch anderen Ländern, welche die Beihilfe für IVF durch Gesetz oder Rechtsverordnung geregelt haben!
701, 2010
Leistungslücke Beihilfe Bund / Beihilfe Hessen bei IVF ist hinzunehmen (BVerwG 24.2.2011)
Da die Beihilfesysteme von Bund und Ländern bei der Kostenübernahme für künstliche Befruchtung und andere Sterilitätsbehandlungen – leider – derzeit nicht einheitlich sind, kann eine Leistungslücke für Paare mit unterschiedlichen Dienstherren entstehen. Dies ist z.B. dann der Fall, wenn die Kostenaufteilung (Behandlungsteile beim Mann, bei der Frau und extrakorporal) in den beiden beteiligten Beihilfesystemen ungleich geregelt ist. Diese mangelhafte Versorgung ist laut Bundesverwaltungsgericht hinzunehmen.
601, 2010
Willkommen auf Kinderwunsch Anwalt!
Kostenübernahme und Leistungsumfang bei IVF sind erfahrungsgemäß häufig im Streit zwischen Patienten und Versicherungsträgern (PKV, GKV, Beihilfe, Heilfürsorge etc.). Nach unseren Erfahrungen werden Leistungsansprüche oft zu Unrecht abgelehnt.
Warum zum Anwalt?
- Weil dieser professionell mit streitigen Versicherungsfällen umzugehen weiß,
- weil Sie sich als Patient(in) auf die Behandlung, die Stress genug ist, konzentrieren sollen. Papierkram und Ärger mit der Versicherung nerven und sind nicht förderlich für einen medizinischen Behandlungserfolg, den Sie sich doch so sehr wünschen,
- weil Versicherer (insbesondere PKV) nach unseren Erfahrungen nicht selten dazu neigen, eine langwierige und zermürbende Korrespondenz mit ihren Versicherten zu führen, solange diese nicht anwaltlich vertreten sind.
Warum zu RA Modl & Coll. ?
- Weil es sich um ein sehr spezielles Rechtsgebiet handelt, für das Vorkenntnisse der Materie nötig oder jedenfalls nützlich sind,
- weil wir solche Vorkenntnisse haben,
- weil wir auf jahrzehntelange Erfahrungen (seit 1983) und zahlreiche Prozesserfolge vor den Zivilgerichten, Sozialgerichten und Verwaltungsgerichten zurückgreifen und diese für die erfolgreiche Bearbeitung „Ihres Falles“ nutzen können.
Lohnt sich ein Anwalt?
Ja! – Denn
- Sie sparen sich Zeit und nervigen Zusatzstress, der Ihre Kinderwunschbehandlung stört,
- in der überwiegenden Zahl der Fälle können wir einen vollen oder teilweisen Erfolg für unsere Mandanten erzielen,
- in den Fällen, in denen Ihr Begehren aussichtslos oder schwer durchsetzbar erscheint, sagen wir Ihnen das offen und ehrlich – und Sie wissen, woran Sie sind und gehen nicht falschen Hoffnungen nach.
Rechtschutz = Kostenschutz
Sie sollten möglichst über eine Rechtschutzversicherung verfügen.
Im Deckungsfalle trägt diese nämlich Ihr Kostenririko für Ihre Rechtsverfolgungskosten. Bei einem Prozess sind das z.B. folgende Kosten: Ihre eigenen Anwaltskosten, die gegnerischen Anwaltskosten (falls Sie den Prozess doch verlieren sollten), Gerichtskosten, Sachverständigenkosten (wenn die medizinischen Voraussetzungen der Behandlung streitig sind, kann das Gericht nicht ohne Einholung eines Gutachtens – meist eines Reproduktionsmediziners – entscheiden).
So wird auch ein Teilerfolg im Prozess für Sie zum Gewinn! Dann wird das Prozessergebnis nicht durch Prozesskosten geschmälert. So wird dieUrteilssumme für Sie Brutto = Netto!
Wenn Sie eine Rechtschutzversicherung neu abschließen, beachten Sie bitte die Vorlaufzeit wegen der Wartefrist (i.d.R. 3 Monate)!
Die Korrespondenz mit Ihrer Rechtschutzversicherung übernehmen wir gerne für Sie, wenn Sie das wünschen.
601, 2010
Kryokosten (hier: Sperma) – ausnahmsweise (als Nebenleistung der Behandlung einer anderen Krankheit) beihilfefähig (Urteil 2006)
Zwar hat die Beihilfe die Kosten der IVF-Behandlung zu tragen, nicht aber die Kosten der Kryokonservierung von Spermien im Zusammenhang mit einer künstlichen Befruchtung. Das ist bisher ganz herrschende Auffassung der Verwaltungsgerichte. Eine Ausnahme lässt das BVerwG aber dann zu, wenn die Gewinnung und das Einfrieren von Spermien lediglich eine Nebenleistung zu einer anderen ärztlichen Behandlung wegen einer anderen Krankheit ist.
Hier wurde ein 25jähriger Mann wegen einer Krebserkrankung behandelt. Ihm wurden zuerst Lymphknoten und 1 Hoden entfernt; anschließend war Chemotherapie geplant. Es war daher zu befürchten, dass er nach der Krebstherapie dauerhaft zeugungsunfähig wurde. In diesem Fall ist die künstliche Entnahme von Sperma und dessen Kryokonservierung eine Nebenleistung der Krebstherapie und als solche (Nebenleistung) ausnahmsweise beihilfefähig, so das BVerwG (2 C 11.06, Urteil vom 07.11.2006).
Anmerkung:
1. Die Unterscheidung überzeugt nicht. Worin liegt der wesentliche Unterschied zwischen einer vorbeugend bedingten Kryokonservierung von Spermien bei drohender Unfruchtbarkeit und einer Kryokonservierung bei schon bestehender Infertilität im Rahmen der Sterilitätsbehandlung? In beiden Fällen kann die Kryokonservierung medizinisch sinnvoll und notwendig sein. Daher sollten die Kryo-Kosten auch als Hauptleistung anlässlich einer künstlichen Befruchtung beihilfefähig sein.
2. Wenigstens teilweise haben inzwischen die Gesetzgeber „nachgebessert“. So ist – zumindest – im Beihilferecht des Bundes und von Rheinland-Pfalz nunmehr (Stand 2017) ausdrücklich geregelt, dass Kryomaßnahmen im Zusammenhang mit einer Grunderkrankung beihilfefähig sind, und zwar sowohl für Eizellen und imprägnierte Eizellen wie auch für männliche Samenzellen.
3. Rheinland-Pfalz geht sogar noch einen Schritt weiter: dort sind Kryomaßnahmen generell beihilfefähig, wenn sie im Zusamenhang mit einer künstlichen Befruchtung erfolgen – und nicht nur bei Vorliegen einer anderen Grunderkrankung (§ 50 BVO Rheinland-Pfalz).
4. Es ist zu hoffen, dass die anderen Länder in diesem Punkt der „Rheinland-Pfalz-Regelung“ bald nachfolgen! – Das gilt umso mehr, als mit dem TSVG (Terminservice- und Versorgungsgesetz) vom 6.5.2019 nunmehr für Kassenpatienten eine gesetzliche Regelung zur Übernahme von Kryokosten unter gewissen Voraussetzungen (z.B.: Strahlentherapie bei Krebs) geschaffen wurde!
601, 2010
“Heterologe” IVF-Behandlung II – IVF bei nichtehelicher Lebensgemeinschaft derzeit leider auch keine Kassenleistung (Ehevorbehalt)
Die Kostenübernahme für eine Kinderwunschbehandlung wurde einem nicht verheirateten Paar vom Bay. LSG versagt. § 27 a SGB V gewähre die Leistung nur Ehepaaren.
Andere (heterosexuelle) Partnerschaften seien ausgeschlossen, auch wenn die Partnerschaft ernsthaft und auf Dauer angelegt ist und schon langjährig besteht. Auch wenn hier nur Samen- und Eizellen der beiden Partner aus dem Paar verwendet wurden, scheide eine Kassenleistung wegen des Ehevorbehalts in § 27 a SGB V aus (L 4 KR111/03, Urteil vom 17.06.2004).
Zwar liege keine heterologe Behandlung in Form einer Eizellspende oder Samenspende vor. Das Paar mit Kinderwunsch hätte aber heiraten können, um dann IVF als Kassenleistung zu erlangen.
Anmerkung: Der in § 27 a Abs. 1 Nr. 3 SBG V zum Ausdruck kommende Ehegattenvorbehalt (Leistung nur für Ehepaare) ist nicht verfassungswidrig gemäß Urteil des BVerfG (Bundesverfassungsgericht) vom 28.02.2007,1 BvL 5/03. Der Gesetzgeber darf – muss aber nicht – unverheiratete Paare von der Leistung ausschließen. Das Kindeswohl sei in einer Ehe besser aufgehoben als in einer eheähnlichen Partnerschaft, so das BVerfG. Der Gesetzgeber habe nämlich die IVF-Behandlung nicht als Heilbehandlung einer Krankheit gesehen und geregelt sondern als eigenständigen Versicherungsfall verstehen wollen. Dafür würden besondere Regeln gelten, die dem Gesetzgeber größere Freiheiten in der Ausgestaltung überließen. Dies ergebe sich auch aus der Rechtssprechung des BSG (Bundessozialgericht). Hätte das Gesetz die IVF-Behandlung als “normale” Heilbehandlung einer “normalen” Krankheit geregelt, dann wäre der Ausschluss der nicht verheirateten Paare von der Kassenleistung nach Ansicht des BVerfG allerdings verfassungswidrig!
Dieser gesetzliche Ehevorbehalt aus § 27 a Abs. 1 Nr.3 SGB V kann nach Ansicht des BSG (Urteil vom 18.11.2014) auch nicht durch Satzung einer Krankenkasse umgangen werden. Die Kasse habe mit § 11 Abs. 6 SGB V nicht das Recht, gesetzliche Leistungsvoraussetzungen grundlegend (anders) zu gestalten. Das BSG verbot daher einer Krankenkasse, mittels Satzung künstliche Befruchtung auch nicht verheirateten Paaren, die in eheähnlicher Gemeinschaft dauerhaft zusammen leben, zu gewähren.
501, 2010
Auch nicht verheiratetes Paar bekommt Kostenerstattung für IVF-Behandlung
Das LG Köln wies die Klage auf Kostenerstattung für eine IVF- und ICSI– Behandlung (künstliche Befruchtung) eines unfruchtbaren Mannes ab, weil das (heterosexuelle) Paar nicht verheiratet war (Urteil vom 21.02.2001). An dieser Rechtsauffassung hielt das LG Köln fest (z.B. weitere Urteile vom 08.12.2004 und 17.01.2007). Die Behandlung solle nur dann ein Versicherungsfall in der PKV sein, wenn sie homolog durchgeführt wird, das Paar also verheiratet ist.
Gleicher Ansicht waren im Ergebnis z.B. das LG Düsseldorf (Urteil vom 08.02.2007) und das AG Augsburg (Urteil vom 16.02.2010); im Augsburger Fall kam allerdings noch hinzu, dass der Mann, der mit seiner neuen Partnerin ein Kind mittels IVF wollte, zwar getrennt lebend aber noch nicht von seiner früheren Ehefrau geschieden war.
Anmerkung: Die vorgenannte Rechtsansicht ist in der Begründung und im Ergebnis falsch. Es kommt im privaten Krankenversicherungsrecht nicht auf den Familienstand sondern die Krankheit als Voraussetzung für den Versicherungsfall an. Außerdem: eheähnliche Lebensgemeinschaften sind der Ehe (weitgehend) gleichgestellt.
Daher überwiegt die gegenteilige Ansicht von anderen Instanzgerichten, z.B.: das LG Dortmund (10.04.2008) und das LG Berlin (24.02.2004) haben die Kinderwunschbehandlung auch unverheirateten Paaren, die in dauerhafter Beziehung standen, gewährt. Auch alle für das Versicherungsrecht zuständigen Kammern am LG München I sind, wie wir in mehreren von unserer Kanzlei geführten Prozessen feststellen konnten, dieser Auffassung. Auch das OLG Hamm vertrat 2016 diese Auffassung. – Eine Entscheidung des BGH steht derzeit noch aus.
101, 2010
IVF als Versicherungsfall in der PKV – die beiden ersten BGH-Urteile (1986 und 1987)
1986 hat der BGH erstmals über die IVF-Behandlung entschieden (IVa ZR 78/85, Urteil vom 17.12.1986). Er hat festgestellt, dass die IVF-Behandlung bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen eine medizinisch notwendige Heilbehandlung und damit ein Versicherungsfall in der PKV (private Krankenversicherung) sein kann. Es werde der Funktionsausfall der erkrankten oder fehlenden Fortpflanzungsorgane behoben und die Krankheit gelindert, so die wesentliche Begründung. Damit wurde ein jahrelanger Meinungsstreit der Instanzgerichte, die in dieser Rechtsfrage kontrovers geurteilt hatten, beendet.
Schon im nächsten Jahr, also 1987, folgte das 2. Urteil des BGH zur IVF, diesmal speziell zur Problematik ihrer wiederholten Durchführung. Der BGH (IVa ZR 59/86, Urteil vom 23.09.1987) verpflichtete die Versicherung, auch die Kosten für den 2. + 3. Behandlungszyklus (mehr war dort nicht eingeklagt) zu übernehmen . Eine Grenze könne sich aber aus Treu und Glauben, § 242 BGB, und dem Gesichtspunkt der Schonung der Versichertengemeinschaft vor extremen Kostenbelastungen ergeben.
