Kostenerstattung

Kostenerstattung bei Kinderwunschbehandlungen sind oft ein Streitpunkt mit Krankenkassen. Viele Betroffene nehmen sich einen Anwalt zur Hilfe.

701, 2010

Leistungsrecht für Soldaten und Soldatinnen, Polizisten beim Bundesgrenzschutz für IVF

By |Januar 7th, 2010|aktuelle Rechtslage|0 Comments

Freie Heilfürsorge und subsidiär Beihilfe:  Soldaten und Polizisten im Bundesgrenzschutz ist freie Heilfürsorge nach den Vorschriften des SG (Soldatengesetz), BBesG (Bundesbesoldungsgesetz) und den Bestimmungen der einschlägigen VwV (Allgemeine Verwaltungsvorschriften) zu gewähren. Subsidiär können sich Leistungsansprüche aus dem Beihilferecht des öffentlichen Dienstes ergeben, da die Fürsorgepflicht des Dienstherren verlangt, Beamte und Soldaten im Wesentlichen gleich zu behandeln; dieses verweist inhaltlich auf die einschlägigen Regelungen im Kassenrecht, also auf § 27 a SGB V und das Recht der GKV (Gesetzliche Krankenversicherung).

Wehrdienstfähigkeit:  Allerdings steht die truppenärztliche Versorgung unter dem Diktat der Herstellung der Wehrdienstfähigkeit. Die Heilfürsorge hat daher in der Vergangenheit mehrfach die Kostenübernahme für die künstliche Befruchtung abgelehnt z.B. mit dem Argument, dabei handele es sich “nur” um eine Maßnahme der Familienplanung. Es wurden auch Unterschiede zwischen den Behandlungsformen IVF und IVF + ICSI gemacht. Neuere Urteile bejahen aber die Kostenübernahme, insbesondere für IVF bei Soldatinnen!

Für Soldaten hat der Gesetzgeber 2016 für eine gewisse Klarheit gesorgt: gemäß § 69 a Abs. 4 BBesG (Bundesbesoldungsgesetz) werden Kosten für künstliche Befruchtung wie im Kassenrecht übernommen. Ob mit einer derartigen Pauschalverweisung alle Fragen geklärt sind, bleibt abzuwarten und wird die Rechtspraxis zeigen.

Prozess:   Zuständig sind die Verwaltungsgerichte. Gesetzliche Fristen für Rechtsmittel (z.B. Widerspruchsfrist und Klagefrist) sind unbedingt zu beachten!

Empfehlung:  Nehmen Sie eine Leistungsablehnung nicht ungeprüft hin!

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701, 2010

Erstattung der Kosten für Kroyokonservierung bei IVF

By |Januar 7th, 2010|PKV Privatversicherung|0 Comments

Ob und vor allem in welchem Umfang die Kosten für die Kryokonservierung im Zusammenhang mit IVF-Behandlungen in der PKV erstattungspflichtig sind, ist derzeit noch strittig. Die Urteile der Instanzgerichte sind unterschiedlich; eine Entscheidung des BGH steht noch aus.

Das LG Magdeburg (11 O 195/06, Urteil vom 05.04.2006) hat die PKV zur Kostenübernahme für die Kryokonservierung überzähliger Eizellen verurteilt und dabei wesentlich darauf abgestellt, dass durch dieses Verfahren höhere Behandlungskosten (z. B. späterer operativer Eingriff zur erneuten Gewinnung weiterer Eizellen) vermieden werden. Die Kosteneinsparung sei im Sinne der Versicherung. Außerdem sei die Behandlung schonender für die Patientin (nur eine Stimulation und Punktion mit mehr Eizellen, diese ausreichend u.U. für einen weiteren Transfer).

Anmerkung: genauso hat das LG Dortmund (2 O 11/07, Urteil vom 10.04.2008) entschieden. Einschränkend hat allerdings früher das LG Köln geurteilt (23 O 207/03 vom 24.03.2004): Kryokonservierung von maximal 5 überzähligen Eizellen für späteren Transfer (Problem: Lagerhaltung auf Verdacht oder Vorrat).

701, 2010

Bayern – Kosten der IFV nicht beihilfefähig bei ‘nur verlobtem’ Paar; Ehevorbehalt

By |Januar 7th, 2010|öffentlicher Dienst|0 Comments

Nach dieser etwas älteren Entscheidung des Bay. VGH München (Bay. Verwaltungsgerichtshof) sind die Kosten einer IVF-Behandlung nicht beihilfefähig, wenn das betroffene Paar nur verlobt, aber (noch) nicht verheiratet ist. Dann handle es sich nicht um eine homologe sondern um eine heterologe Behandlung der Paarsterilität. Heterologe Behandlungsformen bei unerfülltem Kinderwunsch seien im bayerischen Beihilferecht (hier: § 6 BhV, Fassung 19.9.1989) von der Beihilfegewährung ausgeschlossen. Die Klage unserer Mandantin wurde daher leider abgewiesen (3 B 92.2829, Urteil vom 30.3.1993).

Anmerkung:
Auch 15 Jahre später (Urteil vom 24.09.2007, 14 ZB 06.2677) blieb der Bay. VGH  in einem ebenfalls von unserer Kanzlei geführten Prozess

701, 2010

NRW – keine Beihilfe für heterologe Insemination und IVF, auch nicht bei langjähriger Lebensgemeinschaft; Ehevorbehalt

By |Januar 7th, 2010|öffentlicher Dienst|0 Comments

Das OVG Münster (zuständig für NRW) vertritt in dieser Frage derzeit die gleiche Rechtsauffassung wie der Bay. VGH München. Es lehnt also Beihilfe zur Kinderwunschbehandlung für ein nicht verheiratetes Paar ab.

601, 2010

Kryokosten (hier: Sperma) – ausnahmsweise (als Nebenleistung der Behandlung einer anderen Krankheit) beihilfefähig (Urteil 2006)

By |Januar 6th, 2010|öffentlicher Dienst|0 Comments

Zwar hat die Beihilfe die Kosten der IVF-Behandlung zu tragen, nicht aber die Kosten der Kryokonservierung von Spermien im Zusammenhang mit einer künstlichen Befruchtung. Das ist bisher ganz herrschende Auffassung der Verwaltungsgerichte. Eine Ausnahme lässt das BVerwG aber dann zu, wenn die Gewinnung und das Einfrieren von Spermien lediglich eine Nebenleistung zu einer anderen ärztlichen Behandlung wegen einer anderen Krankheit ist.

Hier wurde ein 25jähriger Mann wegen einer Krebserkrankung behandelt. Ihm wurden zuerst Lymphknoten und 1 Hoden entfernt; anschließend war Chemotherapie geplant. Es war daher zu befürchten, dass er nach der Krebstherapie dauerhaft zeugungsunfähig wurde. In diesem Fall ist die künstliche Entnahme von Sperma und dessen Kryokonservierung eine Nebenleistung der Krebstherapie und als solche (Nebenleistung) ausnahmsweise beihilfefähig, so das BVerwG (2 C 11.06, Urteil vom 07.11.2006).

Anmerkung:

1. Die Unterscheidung überzeugt nicht. Worin liegt der wesentliche Unterschied zwischen einer vorbeugend bedingten Kryokonservierung von Spermien bei drohender Unfruchtbarkeit und einer Kryokonservierung bei schon bestehender Infertilität im Rahmen der Sterilitätsbehandlung? In beiden Fällen kann die Kryokonservierung medizinisch sinnvoll und notwendig sein. Daher sollten die Kryo-Kosten auch als Hauptleistung anlässlich einer künstlichen Befruchtung beihilfefähig sein.

2. Wenigstens teilweise haben inzwischen die Gesetzgeber “nachgebessert”. So ist – zumindest – im Beihilferecht des Bundes und von Rheinland-Pfalz nunmehr (Stand 2017) ausdrücklich geregelt, dass Kryomaßnahmen im Zusammenhang mit einer Grunderkrankung beihilfefähig sind, und zwar sowohl für Eizellen und imprägnierte Eizellen wie auch für männliche Samenzellen.

3. Rheinland-Pfalz geht sogar noch einen Schritt weiter: dort sind Kryomaßnahmen generell beihilfefähig, wenn sie im Zusamenhang mit einer künstlichen Befruchtung erfolgen – und nicht nur bei Vorliegen einer anderen Grunderkrankung (§ 50 BVO Rheinland-Pfalz).

4. Es ist zu hoffen, dass die anderen Länder in diesem Punkt der “Rheinland-Pfalz-Regelung” bald nachfolgen! – Das gilt umso mehr, als mit dem TSVG (Terminservice- und Versorgungsgesetz) vom 6.5.2019 nunmehr für Kassenpatienten eine gesetzliche Regelung zur Übernahme von Kryokosten unter gewissen Voraussetzungen (z.B.: Strahlentherapie bei Krebs) geschaffen wurde!

601, 2010

“Heterologe” IVF-Behandlung II – IVF bei nichtehelicher Lebensgemeinschaft derzeit leider auch keine Kassenleistung (Ehevorbehalt)

By |Januar 6th, 2010|GKV Krankenkassen|0 Comments

Die Kostenübernahme für eine Kinderwunschbehandlung wurde einem nicht verheirateten Paar vom Bay. LSG versagt. § 27 a SGB V gewähre die Leistung nur Ehepaaren.

Andere (heterosexuelle) Partnerschaften seien ausgeschlossen, auch wenn die Partnerschaft ernsthaft und auf Dauer angelegt ist und schon langjährig besteht. Auch wenn hier nur Samen- und Eizellen der beiden Partner aus dem Paar verwendet wurden, scheide eine Kassenleistung wegen des Ehevorbehalts in § 27 a SGB V aus (L 4 KR111/03, Urteil vom 17.06.2004).

Zwar liege keine heterologe Behandlung in Form einer Eizellspende oder Samenspende vor. Das Paar mit Kinderwunsch hätte aber heiraten können, um dann IVF als Kassenleistung zu erlangen.

Anmerkung: Der in § 27 a Abs. 1 Nr. 3 SBG V zum Ausdruck kommende Ehegattenvorbehalt (Leistung nur für Ehepaare) ist nicht verfassungswidrig gemäß Urteil des BVerfG (Bundesverfassungsgericht) vom 28.02.2007,1 BvL 5/03. Der Gesetzgeber darf – muss aber nicht – unverheiratete Paare von der Leistung ausschließen. Das Kindeswohl sei in einer Ehe besser aufgehoben als in einer eheähnlichen Partnerschaft, so das BVerfG. Der Gesetzgeber habe nämlich die IVF-Behandlung nicht als Heilbehandlung einer Krankheit gesehen und geregelt sondern als eigenständigen Versicherungsfall verstehen wollen. Dafür würden besondere Regeln gelten, die dem Gesetzgeber größere Freiheiten in der Ausgestaltung überließen. Dies ergebe sich auch aus der Rechtssprechung des BSG (Bundessozialgericht). Hätte das Gesetz die IVF-Behandlung als “normale” Heilbehandlung einer “normalen” Krankheit geregelt, dann wäre der Ausschluss der nicht verheirateten Paare von der Kassenleistung nach Ansicht des BVerfG  allerdings verfassungswidrig!

Dieser gesetzliche Ehevorbehalt aus § 27 a Abs. 1 Nr.3 SGB V kann nach Ansicht des BSG (Urteil vom 18.11.2014) auch nicht durch Satzung einer Krankenkasse umgangen werden. Die Kasse habe mit § 11 Abs. 6 SGB V nicht das Recht, gesetzliche Leistungsvoraussetzungen grundlegend (anders) zu gestalten. Das BSG verbot daher einer Krankenkasse, mittels Satzung künstliche Befruchtung auch nicht verheirateten Paaren, die in eheähnlicher Gemeinschaft dauerhaft zusammen leben, zu gewähren.

 

 

 

501, 2010

Auch nicht verheiratetes Paar bekommt Kostenerstattung für IVF-Behandlung

By |Januar 5th, 2010|PKV Privatversicherung|0 Comments

Das LG Köln wies die Klage auf Kostenerstattung für eine IVF- und ICSI– Behandlung (künstliche Befruchtung) eines unfruchtbaren Mannes ab, weil das (heterosexuelle) Paar nicht verheiratet war (Urteil vom 21.02.2001). An dieser Rechtsauffassung hielt das LG Köln fest (z.B. weitere Urteile vom 08.12.2004  und 17.01.2007).  Die Behandlung solle nur dann ein Versicherungsfall in der PKV sein, wenn sie  homolog durchgeführt wird, das Paar also verheiratet ist.

Gleicher Ansicht waren im Ergebnis z.B. das LG Düsseldorf (Urteil vom 08.02.2007) und  das AG Augsburg (Urteil vom 16.02.2010); im Augsburger Fall kam allerdings noch hinzu, dass der Mann, der mit seiner neuen Partnerin ein Kind mittels IVF wollte, zwar getrennt lebend aber noch nicht von seiner früheren Ehefrau geschieden war.

Anmerkung: Die vorgenannte Rechtsansicht ist in der Begründung und im Ergebnis falsch. Es kommt im privaten Krankenversicherungsrecht nicht auf den Familienstand sondern die Krankheit als Voraussetzung für den Versicherungsfall an. Außerdem: eheähnliche Lebensgemeinschaften sind der Ehe (weitgehend) gleichgestellt.

Daher überwiegt die gegenteilige Ansicht von anderen Instanzgerichten, z.B.: das LG Dortmund (10.04.2008) und das LG Berlin (24.02.2004) haben die Kinderwunschbehandlung auch unverheirateten Paaren, die in dauerhafter Beziehung standen, gewährt.  Auch alle für das Versicherungsrecht zuständigen Kammern am LG München I sind, wie wir in mehreren von unserer Kanzlei geführten Prozessen feststellen konnten, dieser Auffassung. Auch das OLG Hamm vertrat  2016 diese Auffassung.  – Eine Entscheidung des BGH steht derzeit noch aus.