§ 27 a SGB V

903, 2010

Leistungrecht zur IVF – eine kleine Auswahl häufiger Streitthemen

By |März 9th, 2010|Rechtslage|0 Comments

  • Kostenübernahme für 2. (weiteres) Kind:
    • GKV: ja, § 27 a SGB V
    • PKV: ja, BGH-Urteil vom 21.09.2005
  • Quasi heterologe Behandlung (keine Drittspende, Paar aber nicht verheiratet):
    • GKV: nein, kein Anspruch (Ehevorbehalt bestätigt von Bundesverfassungsgericht,  Urteil 28.02.07)
    • PKV: Instanzgerichte wohl mehrheitlich ja, noch strittig,  BGH-Urteil steht noch aus
  • Heterologe Behandlung Eizellspende oder Samenspende Dritter:
    • kein Leistungsanspruch
    • Eizellspende anderer Frau unzulässig in BRD; Behandlung für Arzt strafbar!
    • Samenspende anderen Mannes unter engen Voraussetzungen zulässig (bei Infertilität des Mannes eines Ehepaares) – rechtsethisch dennoch problematisch! Große Folgeprobleme bezüglich Erbrecht, Unterhaltsrecht und Abstammungsrecht des Kindes. Bedenklich bezüglich Kindeswohl!
      Süddeutsche Zeitung vom 17.12.07
      “Auf der Suche nach dem Ich”

      Identitätsprobleme der Kinder von anonymen Samenspendern
  • Altersgrenzen:
    • GKV: im Gesetz geregelt, § 27 a SGB V
    • PKV: in AVB meist nicht geregelt; häufiger Einwand der Versicherer bei zunehmendem Alter: zu geringe Erfolgsaussichten der IVF-Behandlung

Weitere Einzelheiten:

  • in den folgenden Artikeln auf dieser Seite, geordnet nach den verschiedenen Versicherungsbereichen GKV, PKV, Beihilfe, Heilfürsorge
  • in unserer Urteilssammlung

 

1001, 2010

Leistungsrecht GKV – zu den gesetzlichen Leistungen für IVF in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)

By |Januar 10th, 2010|Rechtslage|0 Comments

Die gesetzlichen Ansprüche der Kassenpatienten auf Krankenbehandlung sind geregelt im SGB V (Sozialgesetzbuch 5. Buch, Krankenversicherung). Es gilt das Wirtschaftlichkeitsgebot, § 12 SGB V. Der Anspruch ist grundsätzlich auf die Sachleistung (ärztliche Behandlung) gerichtet, in besonderen Fällen auf Kostenerstattung, § 13 SGB V.

§ 27 a SGB V: Die künstliche Befruchtung ist in § 27 a SGB V im Einzelnen geregelt. Dort sind insbesondere folgende Voraussetzungen für eine Leistungsgewährung derzeit (Rechtsstand seit 1.1.2004)  normiert:

  • Kinderwunschpaar verheiratet
  • Altersgrenzen (Mindestalter 25 Jahre, Höchstalter Frau 40 und Mann 50)
  • Homologes System (Keimzellen des Paares, keine Drittspende)
  • Vor Behandlungsbeginn von Krankenkasse genehmigter  ärztlicher Behandlungsplan
  • Vor Behandlungsbeginn durchgeführte Beratung durch einen dritten Arzt, der die Sterilitätsbehandlung selbst nicht ausführt und hierzu an eine reproduktionsmedizinische Einrichtung überweist
  • Beachtung der einschlägigen Richtlinien im Rahmen der sterilitätsmedizinischen Behandlung (Indikation der Behandlung, HIV-Test u.a.)
  • Durchführung der Behandlung an einer hierzu befugten ärztlichen Einrichtung, § 121 a SGB V.

Leistungsumfang: Er ist derzeit (Rechtsstand seit 1.1.2004) bundesgesetzlich durch § 27 a SGB V mehrfach begrenzt, z.B.:

  • 50 % der Kosten
  • Höchstzahl von Behandlungszyklen (z.B. bei IVF und Insemination im stimulierten Zyklus: 3 x).

Einzelheiten zur Indikation (z.B. bei Subfertilität, idiopathische Sterilität etc.), zur Durchführung der Behandlung und zu verschiedenen Behandlungsvarianten ( IVF, ICSI, IUI usw.) sind in Richtlinien gemäß § 92 SGB V geregelt, die der Gemeinsame Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen beschließt.

Widerspruch: Bei Leistungsablehnungen ist die Widerspruchsfrist (1 Monat ab Zustellung des Ablehnungsbescheids!) unbedingt zu beachten. Über den Widerspruch entscheidet der Widerspruchsausschuss der Krankenkassen.

Prozess: Gegen den ablehnenden Widerspruchsbescheid ist Klage zum zuständigen Sozialgericht eröffnet. Die Klagefrist (ebenfalls 1 Monat, ab Zustellung des Widerspruchsbescheids) ist unbedingt einzuhalten! Sollte die Krankenkasse die Verbescheidung unangemessen lange verzögern, kann unter gewissen Voraussetzungen Untätigkeitsklage erhoben werden.

Ist die anwaltliche Tätigkeit  nach Widerspruch oder Klageerhebung erfolgreich, so besteht dem Grunde nach im Regelfall ein Anspruch gegen die Krankenkasse auf Erstattung der Anwaltskosten.

Empfehlung: Nach unseren Erfahrungen kommt es immer wieder vor, dass Leistungsanträge nicht oder erst nach umständlicher und zeitraubender Korrespondenz verbeschieden werden. Unangemessene Verzögerungen sollten Sie nicht hinnehmen. Ein Gang zum Anwalt kann die Sache beschleunigen.

Mehr Info zum Thema?  Dann besuchen Sie bitte unsere einschlägigen Seiten Rechtsgrundlagen, Urteile!

Sie wünschen individuelle anwaltliche Beratung oder Vertretung? Dann kontaktieren Sie bitte uns oder einen anderen spezialisierten Anwalt!

Extras einzelner Krankenkassen! Einige Krankenkassen leisten ihren Mitgliedern für Kinderwunschbehandlung mehr, als gesetzlich vorgeschrieben (z.B. mehr als 50 %). Ein Vergleich unter den Krankenkassen könnte sich daher für Sie lohnen!

Sonderfall Kryokonservierung bei anderer Krankheit: Wenn eine andere Krankheit und deren Behandlung die Fertilität gefährdet (z. B. Krebs + Strahlentherapie), ist die Kryokonservierung von Keimzellen ausnahmsweise eine Kassenleistung. Dies wurde nun mit dem TSVG (Terminservice- und Versorgungsgesetz) vom 6.5.2019 gesetzlich geregelt. Vorher war die Rechtslage unklar; die überwiegende Rechtsprechung, so auch das BSG, lehnten Leistungsansprüche (nach alter Rechtslage) ab.

1001, 2010

Leistungseinschnitte ab 1.1.2004: Behandlungsrahmen nur noch 3 x IVF – aber ganz oder z.T. wieder eröffnet nach Geburt, bei Schwangerschaft aus IVF

By |Januar 10th, 2010|GKV Krankenkassen|0 Comments

Nach § 27 a SGB V werden von der Krankenkasse nur noch maximal 3 Behandlungszyklen einer IVF-Behandlung als Kassenleistung geschuldet – und zwar nur noch zu 50 % der Kosten (Rechtslage bis 31.12.2003: 4 x zu 100%) . Sowohl die Beschränkung auf 3 Zyklen als auch die Beschränkung auf 50 % der Kosten ist rechtmäßig und verfassungskonform (mehrere Urteile des BSG, zuletzt vom Juni 2009).

Unstreitig ist der  Behandlungsrahmen neu in vollem Umfang eröffnet nach einer Totgeburt. Ob Gleiches bei einem Abort gilt, ist strittig, jedenfalls höchstrichterlich noch nicht entschieden.  In diesem Fall konnte bei unserer Mandantin im letzten Behandlungszyklus (der Leistungsumfang gemäß § 27 a SBG V war damit ausgeschöpft) eine Schwangerschaft erzielt und auch klinisch nachgewiesen werden. Leider kam es anschließend zu einem Abort. Die beklagte BKK wollte daher unter Hinweis auf die Vorbehandlung  keine weiteren IVF-Behandlungszyklen mehr gewähren; eine so kurze Schwangerschaft sei unbeachtlich und mit einer Totgeburt nicht gleichzusetzen.

Das Gericht war aber anderer Meinung. Nach seinem Hinweis, dass es “nur” auf das Erzielen einer klinischen Schwangerschaft, nicht aber auf deren endgültigen Erfolg (=Geburt) ankomme, gab die BKK ein Anerkenntnis ab und gewährte antragsgemäß weitere Behandlungszyklen einer kombinierten IVF- und ICSI-Behandlung (SG Regensburg, S 14 KR 219/04).

Anmerkungen:

(1) Inzwischen hat in ähnlicher Weise das LSG Schleswig (Urteil vom 10.05.2006, AZ. L 5 KR 56/05) entschieden.

(2) Leider lässt sich auf alle Behandlungsfälle keine einheitliche Antwort finden. Die einschlägigen Richtlinien zur künstlichen Befruchtung wurden und werden nämlich im Lauf der Zeit immer wieder geändert!

(3)  Das BSG hat inzwischen mit Urteil vom 25.6.2009 entschieden, dass bei 3 erfolglosen IVF-Behandlungen kein neuer Behandlungsrahmen eröffnet ist, auch wenn in einem 4. IVF-Zyklus (selbst finanziert) eine Schwangerschaft (vorübergehend) erzielt wurde. Diesem Urteil lagen aber die Richtlinien in der Fassung vom 19.10.2004 zu Grunde, die heute nicht mehr gültig ist!

1001, 2010

gesetzliche Leistungsbegrenzung auf 50 % der Behandlungskosten bei IVF ab 1.1.2004 ist rechtmäßig

By |Januar 10th, 2010|GKV Krankenkassen|0 Comments

Bis zum 31.12.2003 mussten die Krankenkassen gemäß § 27 a SGB V von den notwendigen Kosten einer IVF-Behandlung 100 % tragen. Mit dem GMG (GKV-Modernisierungsgesetz) wurde dies -in Zeiten knapper Kassen- ab 1.1.2004 reduziert auf nur noch 50 %. Das GMG enthielt außerdem einige weitere Einschränkungen, z.B. strikte Höchst- und Mindestaltersgrenzen (dazu weitere Urteile auf dieser Seite!).

Das BSG hält diese Leistungskürzung durch den Gesetzgeber für  zulässig und auch verfassungskonform. Die Begründung enthält zur Rechtfertigung des patientenfeindlichen Urteils einen gewissen “Kunstgriff”: der Gesetzgeber habe nämlich für die künstliche Befruchtung einen Versicherungsfall eigener Art schaffen wollen; bei der Sterilitätsbehandlung mittels IVF handle es sich – angeblich – nicht um die Behandlung einer Krankheit. Daher darf der Gesetzgeber, so das BSG, dem Patienten hier ohne weiteres eine Eigenbeteiligung von 50 % aufbürden. Bei IVF und ähnlichen Behandlungsarten der künstlichen Befruchtung handle es sich nicht um eine “Kern-Leistung wegen Krankheit”, so das BSG. Damit wird – leider und nach unserer Auffassung auch zu Unrecht – das Sterilitätsleiden vieler Paare als nebensächlich oder von untergeordneter Bedeutung abgestempelt (B 1 KR 6/07, Urteil vom 19.09.2007).

Anmerkung:

Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) hat mit Beschluss vom 27.01.2009, 1 BvR 2982/07, das GMG mit dieser Einschränkung gleichfalls gebilligt. Die 50% – Beschränkung sei verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden, da der Sozialgesetzgeber bei leistungsgewährenden Regelungen ein weites Ermessen habe. Die künstliche Befruchtung sei nach Kassenrecht (§ 27 a SGB V) keine Heilbehandlung einer Krankheit sondern nur eine Maßnahme der Familienplanung, die weniger förderungswürdig ist. Es handle sich bei der künstlichen Befruchtung nicht um eine medizinische Therapie sondern um einen Wunsch zur Lebensgestaltung. Eine Heilbehandlung liege nicht vor, weil die Krankheit (Sterilität) mit der künstlichen Befruchtung nicht beseitigt werde. –

Unsere Kritik: Das Ergebnis, aber mehr noch die Begründung, verdienen heftige Kritik! Der vom BVerfG vertretene Krankheits- und Heilbehandlungsbegriff steht in völligem Widerspruch zur medizinischen Begriffsdefinition von Krankheit und Therapie und übrigens auch zur Rechtssprechung des Bundesgerichtshofs (BGH) zum Versicherungsfall in der PKV (private Krankenversicherung). Zweifellos ist die Unfruchtbarkeit wegen eines körperlichen Defektes eine Krankheit, die einer Therapie, z.B. in Form der künstlichen Befruchtung, zugänglich ist!

Tip:

Einige Krankenkassen sind inzwischen dazu übergegangen, mittels Satzungsregelung den bei ihnen versicherten Kinderwunschpaaren höhere Leistungen als die gesetzlichen Mindestleistungen zu gewähren; z.B. erstatten sie 75 % der Kosten statt der vorgeschriebenen 50 %. Das ist zulässig (BSG, Urteil vom 18.11.2014).


1001, 2010

Höchstalter für Frauen bei IVF ab 1.1.2004: jetzt schon bei 40; Geltung auch im gemischt versicherten Ehepaar!

By |Januar 10th, 2010|GKV Krankenkassen|0 Comments

Ebenso rechtmäßig ist die mit dem GMG zum 1.1.2004 erfolgte Reduzierung der weiblichen Altersgrenze auf nun 40 Jahre (Höchstalter) für Kassenleistungen auf IVF. Für den Ausschluss älterer Frauen von der Kassenleistung gemäß § 27 a SGB V sprechen insbesondere die sinkenden Erfolgsaussichten der Behandlung ab diesem (weiblichen) Alter, so das BSG (B 1 KR 12/08 R, Urteil vom 03.03.2009).

Bestätigt und vertieft hat das BSG seine Rechtsprechung in einem weiteren Urteil (25.06.2009, B 3 KR 7/08 R): dort wird ausgeführt, dass die weibliche Altersgrenze 40 verfassungskonform sei und die Altersgrenzen von beiden Ehepartnern einzuhalten seien, auch wenn nur einer davon Kassenmitglied ist.

Das Urteil vom 25.06.2009 ist für alle gemischt versicherten Paare und den Leistungsanspruch des in der GKV versicherten Partners von  Bedeutung!

Anmerkung: Vorher war die absolute Altersgrenze bei 45 Jahren! Bei Frauen zwischen 40 und 45 war IVF nach Einzelfallprüfung zu gewähren, wenn nach medizinischer Prüfung gute Chancen für eine Schwangerschaft mittels IVF bestanden. – In der PKV gilt diese strikte Altersgrenze nicht. Dort wird eine Erfolgswahrscheinlichkeit von 15 % gefordert, die „im statistischen urchschnittsfall“ heute bei ca. 42 jährigen Frauen erreicht ist (vgl. IVF-Register), in vielen Einzelfällen aber auch erst später. Auch bei der Kinderwunschbehandlung gilt es also eine 2-Klassen-Krankenversorgung und eine Schlechterstellung der Kassenpatienten!

1001, 2010

Höchstalter 50 Jahre für Männer bei IVF ab 1.1.2004

By |Januar 10th, 2010|GKV Krankenkassen|0 Comments

Eine weitere Leistungseinschränkung durch das GMG (Gesundheitsmodernisierungsgesetz) lag in der Einführung strikter Altersgrenzen. So können ab 1.1.2004 gemäß § 27 a SGB V keine Leistungen mehr für IVF gewährt werden, wenn der Ehemann älter als 50 Jahre ist (Höchstalter der Frau: 40; das Mindestalter beider Ehepartner muss übrigens 25 sein). Medizinische, soziale und am Kindeswohl orientierte Gründe sprechen für eine derartige Höchstaltersgrenze der potentiellen Väter, so das BSG (B 1 KR 10/06 R, Urteil vom 24.05.2007).

901, 2010

ICSI-Behandlung und auch weiterer Kinderwunsch (2. oder weiteres Kind) sind Kassenleistungen (BSG-Urteil 2001)

By |Januar 9th, 2010|GKV Krankenkassen|0 Comments

Nach dem Urteil des BSG (Bundessozialgericht) aus dem Jahre 2001 ist die ICSI-Behandlung eine Kassenleistung gemäß § 27 a SGB V,  selbst wenn die Richtlinien zur künstlichen Befruchtung gemäß § 92 SGB V in der damaligen Fassung die ICSI-Variante noch nicht vorsahen oder anerkannten. Die Richtlinien mit dem darin enthaltenen ICSI-Ausschluss seien unwirksam gewesen, so das BSG (B 1KR 40/00 R, Urteil vom 03.04.2001).

Das BSG entschied darüber hinaus, dass die Sterilitätsbehandlung als Kassenleistung auch für einen weiteren Kinderwunsch (2. oder weiteres Kind) eröffnet und nicht auf das einmalige Erzielen einer Schwangerschaft (Geburt) beschränkt ist (B 1KR 40/00 R, Urteil vom 03.04.2001).

Anmerkung: In späteren Fassungen der Richtlinien ist der ICSI-Ausschluss nicht mehr enthalten. Das Urteil ist auch insofern interessant, als sich das BSG über die Vorgaben aus den Richtlinien in der damals gültigen Fassung (ICSI-Ausschluss) ausnahmsweise hinwegsetzte und selbst die ICSI-Behandlung als Kassenleistung definierte!

701, 2010

Bayern – Kosten der IFV nicht beihilfefähig bei ‘nur verlobtem’ Paar; Ehevorbehalt

By |Januar 7th, 2010|öffentlicher Dienst|0 Comments

Nach dieser etwas älteren Entscheidung des Bay. VGH München (Bay. Verwaltungsgerichtshof) sind die Kosten einer IVF-Behandlung nicht beihilfefähig, wenn das betroffene Paar nur verlobt, aber (noch) nicht verheiratet ist. Dann handle es sich nicht um eine homologe sondern um eine heterologe Behandlung der Paarsterilität. Heterologe Behandlungsformen bei unerfülltem Kinderwunsch seien im bayerischen Beihilferecht (hier: § 6 BhV, Fassung 19.9.1989) von der Beihilfegewährung ausgeschlossen. Die Klage unserer Mandantin wurde daher leider abgewiesen (3 B 92.2829, Urteil vom 30.3.1993).

Anmerkung:
Auch 15 Jahre später (Urteil vom 24.09.2007, 14 ZB 06.2677) blieb der Bay. VGH  in einem ebenfalls von unserer Kanzlei geführten Prozess

701, 2010

Beihilfe beschränkt auf 4 x IVF (Behandlung 1996)

By |Januar 7th, 2010|öffentlicher Dienst|0 Comments

Nach dem zum saarländischen Beihilferecht ergangenen Urteil war (Rechtslage 2002) es zulässig, die Beihilfegewährung auf 4 IVF-Behandlungen (künstliche Befruchtungen) zu beschränken. Die dort beantragte 5. IVF-Behandlung musste nicht mehr von der Beihilfe finanziell unterstützt werden (OVG Saarlouis, 1 R 12/00, Urteil vom 11.03.2002). Die Orientierung des Beihilferechts an § 27 a SGB V (Leistungsumfang im Kassenrecht) führe zu dieser Beschränkung.

Anmerkung:

 Das Beihilferecht ist nicht in allen Bundesländern einheitlich! Zwischen den Bundesländern kann es Unterschiede geben! Meist übernehmen die Beihilfevorschriften die Regelungen aus § 27 a SGB V (Kassenrecht) mehr oder weniger identisch. Dies kann bei Beamten, die daneben privat versichert sind, zu erheblichen Problemen und Leistungslücken derzeit führen!

Seit 1.1.2004 gilt in § 27 a SGB V eine noch einschneidendere Beschränkung: nur noch 3 x IVF und davon auch nur 50 % der Kosten!

601, 2010

Heterologe IVF-Behandlung I – Eizellspende ist keine Kassenleistung

By |Januar 6th, 2010|GKV Krankenkassen|0 Comments

Einer verheirateten Frau mussten wegen einer früheren Erkrankung beide Eierstöcke entfernt werden. Sie konnte daher keine Eizellen mehr entwickeln und daher auch nicht von selbst schwanger werden. Sie wollte daher eine fremde Eizelle (Eizellspende) einer anderen Frau mit dem Samen ihres Ehemannes extrakorporal befruchten und sich dann einsetzen lassen, um anschließend die Schwangerschaft selbst austragen. Die Behandlung wurde damals (1986) im Ausland (Wien, Österreich) durchgeführt.

Eine solche heterologe IVF-Behandlung (die Eizellen und Samenzellen stammen nicht vom gleichen Ehepaar; eine dritte Person ist als Spender beteiligt) ist im Gegensatz zur homologen IVF-Behandlung  keine Kassenleistung, § 27 a Abs. 1 Nr. 3 und 4 SGB V (BSG 3 RK24/89, Urteil vom 08.03.1990).

Anmerkung: Auch nach dem Inkrafttreten des ESchG (Embryonenschutzgesetz) im Jahre 1990 urteilte das BSG über die Fremd-Eizellspende genauso (B 1 KR 33/00 R, 09.10.2001). Für ein Behandlungsverfahren, das gegen das ESchG verstößt, kann es keine Kassenleistung geben.

Von der heterologen Behandlung im engeren Sinn (Verwendung von Samen- oder Eizellen einer dritten Person außerhalb des Paares) ist nach unserer Auffassung die Sterilitätsbehandlung unter ausschließlicher Verwendung eigener Keimzellen eines Paares, das “lediglich” nicht verheiratet ist, zu unterscheiden. Im ersten Fall sind fremde Keimzellen einer dritten Person außerhalb des Paares beteiligt, im zweiten Fall geht es “nur” um den Status des Paars: Paar mit oder ohne Trauschein.