Autor: Rechtsanwalt Hans Modl
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„gemischt versichertes“ (PKV / GKV) Kinderwunschpaar I – Wahlrecht bei sich überschneidenden Leistungen der PKV / GKV
Bei einem gemischt versicherten Paar (1 Partner GKV, der andere PKV) können einerseits Leistungslücken auftreten (vgl. weiteren Artikel auf dieser Seite), andererseits aber auch sich überschneidene, „doppelte“ Leistungsanspüche gegen PKV und GKV – je nach Konstellation der Versicherungsverhältnisse und Verteilung der Sterilitätsbefunde innerhalb des Paares. Mit der 2. Variante („doppelte“ Ansprüche) aus Sicht der GKV…
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Abstimmungsproblem GKV / PKV: Systemlücke = Leistungslücke – keine volle Kostenübernahme durch Krankenkasse, wenn der (gesunde) Ehepartner privat versichert ist (BSG)!
Im Kassenrecht (GKV) gilt grundsätzlich gemäß § 27 a SGB V das Behandlungsprinzip…Das passt zusammen, wenn beide Ehepartner Mitglied in der GKV sind. Dann kann auch keine Leistungslücke im System auftreten. Anders ist es aber bei einem „gemsicht versicherten“ Ehepaar. Der Versicherungsfall in der PKV (privaten Krankenversicherung)
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Leistungrecht zur IVF – eine kleine Auswahl häufiger Streitthemen
Kostenübernahme für 2. (weiteres) Kind: – GKV: ja – PKV: ja
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Problemfälle im IVF – Leistungsrecht – einige Beispiele
In einigen Konstellationen ist die Rechtslage äußerst kompliziert. Es drohen Leistungs- und Versicherungslücken. Hier ist es erforderlich, frühzeitig einen spezialisierten Anwalt einzuschalten. Beispiele für solche Problemfälle:
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Infos, Überblick – Kostenübernahme IVF:
Hier finden Sie in Kurzform Infos rund um das Thema „IVF, Kinderwunschbehandlung – Kostenübernahme für Sterilitätsbehandlung“ nach den unterschiedlichen Versicherungsbereichen: PKV GKV Beamte, öffentlicher Dienst – Beihilfe Soldaten, Polizisten beim Bundesgrenzschutz – Heilfürsorge Bitte beachten Sie, dass jeder Fall anders ist und daher verallgemeinerte Aussagen nicht oder jedenfalls nicht „1 : 1“ übetrtragbar sind. Individuelle…
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Kassenpatienten / GKV (gesetzliche Krankenversicherung)
Auch die Sozialgerichte lehnten anfangs mehrheitlich die IVF-Behandlung als Leistungsfall in der GKV ab (gesetzliche Regelungen für die IVF existierten noch nicht). Positiv, für IVF, entschied als erstes Sozialgericht soweit ersichtlich das Sozialgericht Gelsenkirchen (Urteil vom 08.09.1983, S 17 Kr 25/83). Das BSG sprach mit Urteil vom 12.11.1985, 3 RK 48/83, immerhin aus, dass die Unfruchtbarkeit…
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IVF als Versicherungsfall PKV – erforderliche Erfolgsaussichten für IVF, DIR-Register
IVF als Versicherungsfall in der PKV anerkannt. Es wird aber verlangt, dass die Behandlung ausreichende Erfolgsaussichten haben muss. Das präzisierte der BGH mit Urteil vom 21.09.2005 (IV ZR 113/04) anlässlich eines von unserer Kanzlei beim LG München I und OLG München geführten Prozesses:
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15 % Erfolgsprognose für IVF – aktuelles DIR-Register, keine absolute Grenze für AMH-Wert
hinreichende Erfolgsaussichten für die künstliche Befruchtung. Er sieht für eine Erfolg versprechende IVF-Behandlung den maßgeblichen Grenzwert bei 15 %… LG München I weitere Feststellungen..(1) maßgeblich ist das aktuelle IVF-Register zum Zeitpunkt der jeweiligen Behandlung; (2): der sogenannte AMH-Wert (Anti-Müller-Hormon-Wert) ist in diesem Zusammenhang ein guter aber kein absoluter Indikator!
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Leistungseinschnitte ab 1.1.2004: Behandlungsrahmen nur noch 3 x IVF – aber ganz oder z.T. wieder eröffnet nach Geburt, bei Schwangerschaft aus IVF
Nach § 27 a SGB V werden von der Krankenkasse 4 (Rechtslage bis 31.12.2003) bzw. 3 (ab 01.01.2004, davon nur 50 % der Kosten) Behandlungszyklen einer IVF-Behandlung als Kassenleistung geschuldet….. Unstreitig ist der Behandlungsrahmen neu in vollem Umfang eröffnet nach einer Totgeburt. Ob gleiches bei einem Abort gilt, ist strittig, jedenfalls höchstrichterlich noch nicht entschieden…
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gesetzliche Leistungsbegrenzung auf 50 % der Behandlungskosten bei IVF ab 1.1.2004 ist rechtmäßig
Mit dem GMG (GKV-Modernisierungsgesetz) wurde dies -in Zeiten knapper Kassen- ab 1.1.2004 reduziert auf nur noch 50 %. Das GMG enthielt außerdem einige weitere Einschränkungen, z.B. strikte Höchst- und Mindestaltersgrenzen (dazu weitere Urteile auf dieser Seite!)…Das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) hat mit Beschluss vom 27.01.2009, 1 BvR 2982/07, das GMG mit dieser Einschränkung gleichfalls gebilligt. Die 50%…