pauschale oder generelle Beschränkung bei der Zahl der Eizellen in der Kostenerstattung ist unzulässig – Mehrfachberechnung GOÄ Nr. 1114 und 4873

Im Rahmen einer IVF-Behandlung lässt sich die Zahl der gewonnenen Eizellen, die nach ihrer Punktion zur extrakorporalen Befruchtung zur Verfügung stehen, nicht exakt vorgeben. Das hängt von diversen Faktoren im Behandlungsverlauf ab. Andererseits hängt die Erfolgsaussicht für die Behandlung auch von der Zahl der Eizellen, die zur Verfügung stehen, ab.

Im Falle unserer Mandantin wurden nach Stimulation und Punktion 15 Eizellen mit der Zielsetzung für einen Transfer weiterbehandelt, woraus am Ende 5 geeignete Eizellen im Vorkernstadium (Präzygoten) gewonnen werden konnten. Davon wurden 2 sofort transferiert und 3 kryokonserviert. Die Behandler rechneten die einschlägigen Gebührenziffern 1114 und 4873 GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) 12 Mal ab wegen der hohen Anzahl behandelter Eizellen.

Jedoch wollte die PKV, in diesem Fall die Universa Krankenversicherung a.G., nur die Kosten für Behandlungsmaßnahmen an 5 Eizellen erstatten, da nach ihrer Meinung ein größerer Behandlungsumfang nicht nötig war; ferner bestünden Bedenken nach dem ESchG (Embryonenschutzgesetz). Dem folgte das Gericht aber nach Einholung eines sterilitätsmedizinischen Gutachtens nicht und verurteilte zugunsten unserer Mandantin die Versicherung antragsgemäß zur vollen Kostenübernahme (LG München I, 20 S 8001/07, Urteil vom 03.03.2009). Die Behandlung habe sich – auch im konkreten Umfang der behandelten Eizellen – als medizinisch notwendig erwiesen.

Anmerkung:

1. Die Praxis vieler Versicherer in der PKV geht leider immer noch dahin, die Kostenerstattung generell auf Behandlungsmaßnahmen an höchstens 5 (od.6) Eizellen zu beschränken.  Ohne Bewertung der individuellen Behandlungsumstände ist diese Begrenzung aber willkürlich und rechtswidrig.

2. Inzwischen liegen weitere Gerichtsurteile aus anderen Verfahren vor, welche die Auffassung des LG München I aus unserem o.g. Prozess bestätigen (z.B. LG Köln und OLG Köln Urteil vom 25.02.2011).

3. Besonders hartnäckig verhielt und verhält sich nach unseren Erfahrungen weiterhin die Universa Krankenversicherung a.G. Das o.g. rechtskräftige Berufungsurteil des LG München I hielt die Universa nicht davon ab, in anderen Fällen erneut  eine rechtswidrige Beschränkung auf 5 Eizellen vorzunehmen. Nach Klagen unserer Mandanten wurde die Universa aber erneut zur vollen Kostenerstattung bezüglich aller behandelter Eizellen verurteilt: AG Kitzingen, Urteil vom 07.10.2011, und AG München, Urteil vom 27.04.2012.