Bei vielen Krankenkassen und Krankenversicherung ist die Kostenübernahme bei einer künstlichen Befruchtung ein Streitthema, das nur mittels eines Anwaltes geklärt werden kann.
801, 2010
BhV Leistungsrecht für Beamte – zum Beihilferecht des Bundes, der Länder für IVF
Für Beamte des Bundes und der Länder finden sich die Rechtsgrundlagen im jeweiligen Beamtenrecht und Beihilferecht des Bundes bzw. des jeweiligen Landes. Im Ergebnis gilt -meist- Kassenrecht!
Die jeweilige BhV (Beihilfeverordnung) verweist idR auf § 27 a SGB V und übernimmt damit gesetzlich die Regelungen aus dem Kassenrecht. Insoweit werden Beamte wie Kassenpatienten behandelt; es gilt unsere Darstellung zur GKV (Gesetzliche Krankenversicherung).
Aber Vorsicht: das gilt nicht überall und nicht uneingeschränkt! Länderabweichungen können vorliegen!
Prozess: Für Prozesse wegen Beihilfegewährung sind die Verwaltungsgerichte zuständig. Gesetzliche Fristen für Rechtsmittel (z. B. Widerspruchsfrist und Klagefrist) sind unbedingt zu beachten!
“PKV-Anteil”: Soweit Beamte daneben privat krankenversichert sind, gilt “für diesen Anteil” unsere Darstellung zur PKV!
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701, 2010
Leistungsrecht für Soldaten und Soldatinnen, Polizisten beim Bundesgrenzschutz für IVF
Freie Heilfürsorge und subsidiär Beihilfe: Soldaten und Polizisten im Bundesgrenzschutz ist freie Heilfürsorge nach den Vorschriften des SG (Soldatengesetz), BBesG (Bundesbesoldungsgesetz) und den Bestimmungen der einschlägigen VwV (Allgemeine Verwaltungsvorschriften) zu gewähren. Subsidiär können sich Leistungsansprüche aus dem Beihilferecht des öffentlichen Dienstes ergeben, da die Fürsorgepflicht des Dienstherren verlangt, Beamte und Soldaten im Wesentlichen gleich zu behandeln; dieses verweist inhaltlich auf die einschlägigen Regelungen im Kassenrecht, also auf § 27 a SGB V und das Recht der GKV (Gesetzliche Krankenversicherung).
Wehrdienstfähigkeit: Allerdings steht die truppenärztliche Versorgung unter dem Diktat der Herstellung der Wehrdienstfähigkeit. Die Heilfürsorge hat daher in der Vergangenheit mehrfach die Kostenübernahme für die künstliche Befruchtung abgelehnt z.B. mit dem Argument, dabei handele es sich “nur” um eine Maßnahme der Familienplanung. Es wurden auch Unterschiede zwischen den Behandlungsformen IVF und IVF + ICSI gemacht. Neuere Urteile bejahen aber die Kostenübernahme, insbesondere für IVF bei Soldatinnen!
Für Soldaten hat der Gesetzgeber 2016 für eine gewisse Klarheit gesorgt: gemäß § 69 a Abs. 4 BBesG (Bundesbesoldungsgesetz) werden Kosten für künstliche Befruchtung wie im Kassenrecht übernommen. Ob mit einer derartigen Pauschalverweisung alle Fragen geklärt sind, bleibt abzuwarten und wird die Rechtspraxis zeigen.
Prozess: Zuständig sind die Verwaltungsgerichte. Gesetzliche Fristen für Rechtsmittel (z.B. Widerspruchsfrist und Klagefrist) sind unbedingt zu beachten!
Empfehlung: Nehmen Sie eine Leistungsablehnung nicht ungeprüft hin!
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701, 2010
Verursacherprinzip in der PKV II – Sterilitätsursachen allein bei einem Partner des Paares
In der PKV gilt das sogenannte Verursacherprinzip (anders als bei der GKV = gesetzliche Krankenkassen). Das bedeutet, dass die PKV die Behandlungskosten nur dann und in dem Umfang übernimmt, wie sie durch eine Sterilitätsursache der bei ihr versicherten Person verursacht sind. Aus diesem Grundprinzip erklären sich die 3 folgenden Urteile:
Kranker Mann, kombinierte IVF- und ICSI-Behandlung = PKV muss Gesamtkosten der Kinderwunschbehandlung des kranken Mannes zahlen:
Eine kombinierte IVF- und ICSI-Behandlung wurde durchgeführt, weil der Mann an einer Infertilität (Unfruchtbarkeit) litt; seine Frau war dagegen gesund. In diesem Fall muss nach der Entscheidung des BGH (IV ZR 25/03, Urteil vom 03.03.2004) die Versicherung des kranken Mannes die gesamten Kosten der Kinderwunschbehandlung tragen, einschließlich der ärztlichen Behandlungsmaßnahmen, die am Körper seiner (gesunden) Ehefrau zur Ermöglichung einer künstlichen Befruchtung nötig waren.
Damit hat über diese Konstellation erstmals der BGH entschieden und zwar mit dem gleichen Ergebnis wie bereits ca. 15 Jahre zuvor das LG Oldenburg in einem von unserer Kanzlei geführten Prozess (Urteil vom 08.05.1990, MDR 1990,927).
Gesunde Frau = ihre PKV ist nicht eintrittspflichtig :
Aus dem Verursacherprinzip folgt umgekehrt, dass die private Krankenversicherung einer gesunden Frau nicht für die Behandlungskosten einzutreten hat, wenn die Ursache für die Paarsterilität (allein) bei ihrem anderweitig versicherten Mann liegt (BGH IV ZR 58/97, Urteil vom 12.11.1997).
Das gilt selbst dann, wenn dieser Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist und seine Kasse wegen der dort abweichenden Rechtslage (§ 27 a SGB V, Behandlungsprinzip!) u. U. nur einen geringen Teil der Gesamtbehandlungskosten zu tragen hat!
701, 2010
Baden-Württemberg – Kosten der IVF auch bei nicht verheiratetem Paar beihilfefähig
Gegenteilig zum VGH München (zuständig für Bayern) entschied das höchste Verwaltungsgericht Baden-Württembergs und gewährte auch einem unverheirateten Paar Beihilfe für IVF- und ICSI-Behandlung (4 S 1028/07, Urteil vom 29.06.2009). Es komme auf die Krankheit und deren Behandlung, nicht aber den Paarstatus an, so das Gericht. Auch hätten sich die gesellschaftlichen Vorstellungen über Familie und Heirat gewandelt. Jedenfalls können bloße Verwaltungsvorschriften (wie sie in Baden-Württemberg damals die Leistungen für künstliche Befruchtung regelten) nicht den Beihilfeanspruch auf Krankenbehandlung grundsätzlich beschränken. – Darin liegt aber auch ein Unterschied zu manch anderen Ländern, welche die Beihilfe für IVF durch Gesetz oder Rechtsverordnung geregelt haben!
601, 2010
Kryokosten (hier: Sperma) – ausnahmsweise (als Nebenleistung der Behandlung einer anderen Krankheit) beihilfefähig (Urteil 2006)
Zwar hat die Beihilfe die Kosten der IVF-Behandlung zu tragen, nicht aber die Kosten der Kryokonservierung von Spermien im Zusammenhang mit einer künstlichen Befruchtung. Das ist bisher ganz herrschende Auffassung der Verwaltungsgerichte. Eine Ausnahme lässt das BVerwG aber dann zu, wenn die Gewinnung und das Einfrieren von Spermien lediglich eine Nebenleistung zu einer anderen ärztlichen Behandlung wegen einer anderen Krankheit ist.
Hier wurde ein 25jähriger Mann wegen einer Krebserkrankung behandelt. Ihm wurden zuerst Lymphknoten und 1 Hoden entfernt; anschließend war Chemotherapie geplant. Es war daher zu befürchten, dass er nach der Krebstherapie dauerhaft zeugungsunfähig wurde. In diesem Fall ist die künstliche Entnahme von Sperma und dessen Kryokonservierung eine Nebenleistung der Krebstherapie und als solche (Nebenleistung) ausnahmsweise beihilfefähig, so das BVerwG (2 C 11.06, Urteil vom 07.11.2006).
Anmerkung:
1. Die Unterscheidung überzeugt nicht. Worin liegt der wesentliche Unterschied zwischen einer vorbeugend bedingten Kryokonservierung von Spermien bei drohender Unfruchtbarkeit und einer Kryokonservierung bei schon bestehender Infertilität im Rahmen der Sterilitätsbehandlung? In beiden Fällen kann die Kryokonservierung medizinisch sinnvoll und notwendig sein. Daher sollten die Kryo-Kosten auch als Hauptleistung anlässlich einer künstlichen Befruchtung beihilfefähig sein.
2. Wenigstens teilweise haben inzwischen die Gesetzgeber “nachgebessert”. So ist – zumindest – im Beihilferecht des Bundes und von Rheinland-Pfalz nunmehr (Stand 2017) ausdrücklich geregelt, dass Kryomaßnahmen im Zusammenhang mit einer Grunderkrankung beihilfefähig sind, und zwar sowohl für Eizellen und imprägnierte Eizellen wie auch für männliche Samenzellen.
3. Rheinland-Pfalz geht sogar noch einen Schritt weiter: dort sind Kryomaßnahmen generell beihilfefähig, wenn sie im Zusamenhang mit einer künstlichen Befruchtung erfolgen – und nicht nur bei Vorliegen einer anderen Grunderkrankung (§ 50 BVO Rheinland-Pfalz).
4. Es ist zu hoffen, dass die anderen Länder in diesem Punkt der “Rheinland-Pfalz-Regelung” bald nachfolgen! – Das gilt umso mehr, als mit dem TSVG (Terminservice- und Versorgungsgesetz) vom 6.5.2019 nunmehr für Kassenpatienten eine gesetzliche Regelung zur Übernahme von Kryokosten unter gewissen Voraussetzungen (z.B.: Strahlentherapie bei Krebs) geschaffen wurde!
501, 2010
Auch nicht verheiratetes Paar bekommt Kostenerstattung für IVF-Behandlung
Das LG Köln wies die Klage auf Kostenerstattung für eine IVF- und ICSI– Behandlung (künstliche Befruchtung) eines unfruchtbaren Mannes ab, weil das (heterosexuelle) Paar nicht verheiratet war (Urteil vom 21.02.2001). An dieser Rechtsauffassung hielt das LG Köln fest (z.B. weitere Urteile vom 08.12.2004 und 17.01.2007). Die Behandlung solle nur dann ein Versicherungsfall in der PKV sein, wenn sie homolog durchgeführt wird, das Paar also verheiratet ist.
Gleicher Ansicht waren im Ergebnis z.B. das LG Düsseldorf (Urteil vom 08.02.2007) und das AG Augsburg (Urteil vom 16.02.2010); im Augsburger Fall kam allerdings noch hinzu, dass der Mann, der mit seiner neuen Partnerin ein Kind mittels IVF wollte, zwar getrennt lebend aber noch nicht von seiner früheren Ehefrau geschieden war.
Anmerkung: Die vorgenannte Rechtsansicht ist in der Begründung und im Ergebnis falsch. Es kommt im privaten Krankenversicherungsrecht nicht auf den Familienstand sondern die Krankheit als Voraussetzung für den Versicherungsfall an. Außerdem: eheähnliche Lebensgemeinschaften sind der Ehe (weitgehend) gleichgestellt.
Daher überwiegt die gegenteilige Ansicht von anderen Instanzgerichten, z.B.: das LG Dortmund (10.04.2008) und das LG Berlin (24.02.2004) haben die Kinderwunschbehandlung auch unverheirateten Paaren, die in dauerhafter Beziehung standen, gewährt. Auch alle für das Versicherungsrecht zuständigen Kammern am LG München I sind, wie wir in mehreren von unserer Kanzlei geführten Prozessen feststellen konnten, dieser Auffassung. Auch das OLG Hamm vertrat 2016 diese Auffassung. – Eine Entscheidung des BGH steht derzeit noch aus.
