Die AVB (Allgemeinen Versicherungsbedingungen) der uniVersa Krankenversicherung sehen in § 5 (Fassung 06.2006) folgende Leistungsbegrenzung für eine IVF-Behandlung vor:
„Leistungspflicht besteht für künstliche … Befruchtung, wenn eine organbedingte Sterilität der Frau vorliegt und … Erstattungsfähig sind … Aufwendungen für bis zu fünf Behandlungen“.
Über die Krankheit eines Mannes und deren Behandlung ist in der Klausel dagegen nichts gesagt.
In diesem Fall ging es um IVF-Behandlung wegen einer Erkrankung des Mannes.
Die Versicherung zahlte zunächst für 3 Versuche und lehnte weitergehende Leistungen an ihren VN (Versicherungsnehmer) ab. Sie sah ab dem 4. Versuch keine medizinischen Erfolgsaussichten mehr; außerdem lehnte sie ihre Eintrittspflicht ab dem 6. Versuch allein schon wegen der Klausel und der dortigen Leistungsbeschränkung auf 5 Behandlungen ab. Leistungen für die Folgebehandlung ab dem 4. Versuch mussten daher eingeklagt werden. – Der Prozess endete für unseren Mandanten mit einem vollen Erfolg.
Zum Prozess:
Das Landgericht München II holte zunächst ein Sachverständigengutachten zur Frage der medizinischen Erfolgsprognose der IVF-Behandlung ein. Das Gutachten war für unseren Mandanten positiv. Darauf gab die Beklagte ein Anerkenntnis ab, dass sie die Versuche 4 + 5 bezahlt; Leistungen für weitere Versuche lehnte sie unter Hinweis auf die Klausel ab.
Bezüglich Versuch 6 + 7 war das Landgericht der Rechtsauffassung, dass hier die Leistungsbegrenzung der Klausel greife; daher holte es zur Frage der Erfolgsprognose für die Versuche 6 + 7 kein Gutachten ein. Es meinte, die Klausel gelte auch für die Behandlung eines kranken Mannes, obwohl in der Klausel nur von der Behandlung bei weiblicher Krankheit die Rede ist!
Inzwischen war der 5. Versuch erfolgreich (Schwangerschaft und Geburt einer Tochter). Daher erledigte sich die Weiterbehandlung mittels Versuch 6 + 7 und das Landgericht hatte insoweit nur noch über die Tragung der Prozesskosten zu entscheiden. Das Landgericht gab dem Kläger die Hälfte der Prozesskosten auf, weil er ohne Eintritt der Erledigung den Prozess (in Bezug auf Versuch 6 + 7) wegen der Leistungsbeschränkung in der Klausel verloren hätte; diese Klausel sei auch für ihn einschlägig, meinte das Landgericht.
Das OLG München sah nach unserer Beschwerde die Sache aber anders:
Die einschränkende Klausel betrifft nur die Behandlung wegen einem Fertilitätsleiden bei der Frau. Für eine männliche Krankheit besagt die Klausel aber nichts. Dafür gelten dann nur die Regelungen zum allgemeinen Versicherungsfall. Und diese enthalten keine schematische oder generelle Begrenzung auf 5 IVF-Versuche. Somit wäre die Klage nach Meinung des OLG München mit überwiegender Wahrscheinlichkeit auch für Versuche 6 + 7 (ohne den Eintritt der zwischenzeitlichen Erledigung / Geburt) erfolgreich gewesen, zumal der Gutachter die Erfolgsprognose für den 4. und 5. Versuch bei über 30 % (statt der geforderten Mindestprognose von 15 %) sah.
Das OLG München änderte daher die Kostenentscheidung des Landgerichts ab und gab die gesamten Prozesskosten der Versicherung auf.
So hatte unser Mandant einen rundum vollen Erfolg:
eine gesunde Tochter aufgrund der erfolgreichen IVF-Behandlung; Zahlung der Behandlungskosten durch seine Krankenversicherung; Erstattung aller Prozesskosten gleichfalls durch die Versicherung.