PKV

1007, 2016

PKV des beihilfeberechtigten Mannes muss Pergoveris zur Follikelstimulation bei Frau bezahlen

By |Juli 10th, 2016|Privatversicherung|Kommentare deaktiviert

Der Deutsche Ring wollte seinem Versicherungsnehmer, einem Berliner Polizisten, der daneben beihilfeberechtigt war, die Arzneimittelkosten der Hormonstimulation bei seiner Ehefrau, nämlich das Medikament Pergoveris, nicht bezahlen. Die Beihilfe des Mannes beteiligte sich an den Kosten für Pergoveris aufgrund der Kostenzuordnung nach dem im Berliner Beihilferecht geltenden Körperprinzip; andererseits bestätigte die Beihilfe, dass Pergoveris grundsätzlich ein beihilfefähiges Medikament ist.

210, 2015

Polkörperdiagnostik – PKD bei weiblichem Gendefekt ist Versicherungsfall (Urteil LG Köln 3.9.2014)

By |Oktober 2nd, 2015|Privatversicherung|Kommentare deaktiviert

PKV muss Kosten für Polkörperdiagnostik (PKD) übernehmen:

Die Klägerin verlangte von ihrer Krankenversicherung die Erstattung von Kosten einer künstlichen Befruchtung (IVF/ICSI – Behandlung) in Verbindung mit einer Polkörperdiagnostik (PKD). Die Beklagte wollte die Kosten der Behandlung nicht übernehmen. Die Klägerin ist Trägerin einer Gen-Mutation, die bei ihr auch manifest wurde in Form des Gorlin-Goltz-Syndroms. Es bestand das Risiko, dass dieser Gendefekt der Klägerin an ihre Nachkommen weiter vererbt wird. Mittels PKD lässt sich das Erbmaterial von Eizellen schon im Stadium der anfänglichen Zellteilungen, aber noch vor der Befruchtung, untersuchen und der Gendefekt aufspüren. So können gesunde von erbkranken Eizellen unterschieden werden. Die Behandlung ist wissenschaftlich etabliert und international anerkannt. Mit PKD lassen sich allerdings nur Gendefekte an der Eizelle, also auf weiblicher Seite, identifizieren, nicht aber männliche. Für letztere stünde übrigens das sogenannte PID – Verfahren (Präimplantationsdiagnostik) zur Verfügung. Das Landgericht Köln verurteilte die Krankenversicherung zur Zahlung.

1709, 2012

Leistungslücke Beihilfe / PKV bei IVF ist vom Beihilfeberechtigten hinzunehmen (OVG NRW 29.08.2012)

By |September 17th, 2012|öffentlicher Dienst|0 Comments

Leider sind die unterschiedlichen Rechtsbereiche (PKV – GKV – Beihilfe) nicht aufeinander abgestimmt, so dass Leistungslücken entstehen können.

Dies betrifft z.B. das Verhältnis zwischen PKV (private Krankenversicherung) und dem dort geltendem Verursacherprinzip einerseits  und den Beihilfesystemen mit dort geltendem Körperprinzip andererseits. Nach diesem Körperprinzip erfolgt die Kostenteilung darnach, auf welchen Körper (Mann oder Frau) sich die jeweilige Behandlungsmaßnahme bezieht;  extrakorporale Maßnahmen sind gesondert zuzuordnen. Das Körperprinzip folgt der Rechtslage in der GKV (gesetzliche Krankenversicherung), welche sich aus § 27 a SGB V für “AOK & Co.”, also die gesetzlichen Krankenkassen (AOK, Ersatzkassen, BKK) ergibt.

In Einzelfällen kann dies bei “gemischt versicherten” Personen (oder auch “gemischt versicherten” Paaren) zu Deckungslücken führen – z.B.

905, 2012

IVF und Leistungsrecht – Rechtshistorie, Trends

By |Mai 9th, 2012|Rechtshistorie, Trends|0 Comments

IVF – Historie: zur Entwicklung der Gesetzeslage und der Rechtsprechung:

Anfangs musste die rechtliche Anerkennung der IFV-Behandlung als Versicherungs- bzw. Leistungsfall erst grundsätzlich erkämpft werden. 

Die neue medizinische Methode wurde nämlich von GKV und PKV als Leistungsfall abgelehnt – ein häufiges Phänomen, wenn strikt traditionalistische Rechtsinterpretation auf praktischen Wissenschaftsfortschritt trifft! Das Ringen um die Anerkennung der neuen Methode dauerte einige Jahre. Am Ende dieses juristischen Grundsatzstreits wurde die IVF als Versicherungsfall in der GKV und PKV durch Urteile der jeweils zuständigen obersten Bundesgerichte anerkannt: nämlich 1985 durch das BSG (Bundessozialgericht) für die GKV und den BGH (Bundesgerichtshof) 1986 für die PKV.

Nach dem Sieg vor den Gerichten setzte plötzlich eine Gegenreaktion ein, um “das Rad wieder zurückzudrehen” mit dem Ziel, die IVF-Behandlung als Versicherungsfall mittels Gesetz wieder abzuschaffen.

Besonders unrühmlich hat sich dabei der Sozialgesetzgeber selbst verhalten: zum 1.1.1989 schaffte er tatsächlich die IVF-Behandlung als Leistungsfall in der GKV per Gesetz ab! Die zuvor günstigen Urteile der Soziagerichte wurden ab sofort zur Makulatur.

Allerdings hatte dieses Gesetz selbst nicht lange Bestand und wurde im Folgejahr wieder aufgehoben – und zwar rückwirkend! Ein skandalöser Rechtszustand fand so ein rasches Ende; vorausgegangen war ein Proteststurm betroffener Patienten. 

Nachdem am Versicherungsfall nun nicht mehr zu rütteln war, folgten diverse Versuche, bei Leistungshöhe und Leistungsumfang für die Patienten schmerzhafte Einschnitte vorzunehmen. Diese waren -leider- erfolgreich, insbesondere in der GKV.

Das Ringen um die IVF und Leistungsbeschneidungen setzt sich auch heute fort, wenn z.B. die Krankenkassen derzeit IVF-Behandlungen nur noch zu 50 % für maximal 3 Behandlungen finanzieren und Privatversicherungen versucht haben, den Versicherungsfall auf 1 Kind zu begrenzen. Merkwürdig und objektiv unverständlich ist, warum gerade gegenüber dieser Krankheit und ihrer sterilitätsmedizinischen Behandlung eine derartige Reserviertheit bestand – und immer noch besteht.

In den folgenden Artikeln auf dieser Seite finden Sie Details zur Rechtshistorie in den unterschiedlichen Versicherungsbereichen 

 PKV, GKV und Beihilfe.

2207, 2011

Prozesskosten für IVF-Klage u.U. als außergewöhnliche Belastung steuermindernd absetzbar, § 33 EStG – BFH ändert seine Rechtsprechung (Urteil 12.05.2011)

By |Juli 22nd, 2011|Steuerrecht, absetzbar|0 Comments

Wird in einer Privatangelegenheit – und dazu gehören z.B. Maßnahmen der Krankenbehandlung und Leistungsansprüche gegen die Krankenversicherung auf Kostenübernahme – ein Prozess geführt, so konnten die damit verbundenen Rechtsverfolgungskosten (Anwaltskosten, Gerichtskosten, Gutachtenkosten) früher so gut wie nie steuermindernd als außergewöhnliche Belastung gemäß § 33 EStG geltend gemacht werden. Nach einer zwischenzeitlichen Lockerung zu Gunsten des Steuerzahlers kehrte der BFH (Bundesfinanzhof) wieder zu seiner alten, sehr strengen Rechtsprechung zurück (Urteil vom 18.6.2015), sodass jetzt leider wieder gilt: Die Prozesskosten sind nur in seltenen Ausnahmefällen unter sehr engen Voraussetzungen absetzbar.

105, 2011

IVF-Tarifklausel “AktiMed Best 90″ der Allianz PKV (z.T.) rechtswidrig?

By |Mai 1st, 2011|Privatversicherung|0 Comments

Neuerdings schränken viele Krankenversicherer die Leistungen für IVF in ihren AVB (Allgemeinen Versicherungsbedingungen) dem Grunde und der Höhe nach oft ganz erheblich ein! Oft stehen diese Einschränkungen – etwas versteckt – in den Tarifbedingungen und nicht im Hauptteil der AVB!

Empfehlung: Bei Neuabschluss aber auch Änderung eines bestehenden Vertrages (z.B. Tarifwechsel oder Änderung der Selbstbeteiligung!)  sollte man das Kleingedruckte genauestens von A-Z lesen und prüfen!

So sieht z.B. der Tarif  AktiMed Best 90 der Allianz Private Krankenversicherung

107, 2010

Zum deutschen Leistungsrecht bei IVF : die verschiedenen Rechtsbereiche im Überblick

By |Juli 1st, 2010|aktuelle Rechtslage|0 Comments

Es gibt nicht die Krankenversicherung sondern verschiedene Versicherungsarten:

  • GKV: Kassenpatienten und ihre gesetzlichen Krankenkassen (AOK, BKK und Ersatzkassen)
  • PKV: Privatpatienten und ihre Privatversicherungen
  • Beihilfe: Beihilfe des Bundes und der Länder und ihre Beamten, Beihilfeberechtigte im öffentlichen Dienst
  • Heilfürsorge: Soldaten und Soldatinnen, Polizisten beim Bundesgrenzschutz und ihre (truppen)ärztliche Versorgung.

Entsprechend unterschiedlich sind die Rechtsgrundlagen für das Leistungsrecht der IVF-Behandlung:

  • GKV: § 27 a SGB V (Sozialgesetzbuch 5. Buch), Richtlinien gem. § 92 SGB V
  • PKV: VVG (Versicherungsvertragsgesetz), AVB (Allgemeine Versicherungsbedingungen) der jeweiligen Versicherung incl. Tarifbedingungen
  • Beihilfe: Beihilfeverordnungen des Bundes und der Bundesländer
  • Heilfürsorge: SG (Soldatengesetz), BBesG (Bundesbesoldungsgesetz),  allgemeine Verwaltungsvorschriften

Das Leistungsrecht in den einzelnen Versicherungszweigen – GKV, PKV, Beihilfe und Heilfürsorge – weist zum Teil gravierende Unterschiede auf!

Die reproduktionsmedizinische Behandlung und Einzelheiten ihrer Durchführung unterliegen -insbesondere aus Sicht des Arztes- den Vorschriften der ärztlichen Berufsordnungen, § 121 a SGB V (kassenrechtliche Zulassung für künstliche Befruchtung bei Kassenpatienten) und dem ESchG (Embryonenschutzgesetz). Letzteres setzt insbesondere aus rechtsethischen Gründen Schranken für strittige Behandlungsvarianten (z.B. Eizellspende); im (europäischen) Ausland bestehen z.T. aber starke Abweichungen gegenüber der deutschen Rechtslage.

Weitere Artikel auf dieser Seite:

  • Übersicht zu häufigen Fragen zum IVF-Leistungsrecht
  • die  Leistungsbereiche im Einzelnen (GKV, PKV, Beihilfe, Heilfürsorge)
305, 2010

“gemischt versichertes” (PKV / GKV) Kinderwunschpaar I – Wahlrecht bei sich überschneidenden Leistungen der PKV / GKV

By |Mai 3rd, 2010|Krankenkassen|0 Comments

Bei einem gemischt versicherten Paar (1 Partner GKV, der andere PKV) können einerseits Leistungslücken auftreten (vgl. weiteren Artikel auf dieser Seite), andererseits aber auch sich überschneidene, “doppelte” Leistungsanspüche gegen PKV und GKV – je nach Konstellation der Versicherungsverhältnisse und Verteilung der Sterilitätsbefunde innerhalb des Paares.

Mit der 2. Variante (“doppelte” Ansprüche) aus Sicht der GKV befasst sich das Urteil des BSG vom 17.06.2008 (B 1 KR 24/07 R). Das BSG lässt dort den Einwand der Krankenkasse, sie müsse nach § 27 a SGB V keine Leistungen mehr gewähren, weil inzwischen die PKV des (kranken) Mannes alle Kosten der Behandlung bezahlt habe, nicht gelten. Wenn die PKV nur “zur Zwischenfinanzierung” geleistet habe, dann besteht die Leistungspflicht der GKV nach Kassenrecht fort. Erst mit der vollständigen und endgültigen Erfüllung komme es zu einem Erlöschen des Leistungsanspruchs des Patienten. Wie PKV und GKV in diesem Fall ihre Zahlungen untereinander ausgleichen, sei deren Sache.

205, 2010

Abstimmungsproblem GKV / PKV: Systemlücke = Leistungslücke – keine volle Kostenübernahme durch Krankenkasse, wenn der (gesunde) Ehepartner privat versichert ist (BSG)!

By |Mai 2nd, 2010|Krankenkassen|0 Comments

Im Kassenrecht (GKV) gilt grundsätzlich gemäß § 27 a SGB V das Behandlungsprinzip. Die Kasse muss demnach -nur- Leistungen für die Behandlungsmaßnahmen gewähren, die am Körper ihres Mitglieds durchgeführt werden (und noch für extrakorporale Maßnahmen), unabhängig davon, wer von beiden der Verursacher der Paarsterilität ist. Für Behandlungsteile am Körper des anderen Ehepartners muss sie dagegen nicht aufkommen.

Das passt zusammen, wenn beide Ehepartner Mitglieder in der GKV sind. Dann kann auch keine Leistungslücke im System auftreten.

Der Versicherungsfall in der PKV (privaten Krankenversicherung) ist aber anders geregelt. Dort gilt streng das Verursacherprinzip. Die PKV muss demnach nur dann und insoweit leisten, als es um eine Sterilitätserkrankung ihres eigenen Versicherungsnehmers geht.

Bei einem “gemischt versicherten” Ehepaar passt dies nicht zusammen, da GKV und  PKV in der Zuordnung der Behandlung nicht aufeinander abgestimmt sind. Es kann eine Leistungslücke entstehen, z.B. bei folgender Konstellation:  Der Mann (GKV) ist der alleinige Verursacher der Sterilität und seine gesunde Frau ist privat versichert. Deren PKV muss dann nämlich keinerlei Kosten übernehmen (mangels Krankheit ihrer Versicherungsnehmerin). Nach Ansicht des SG Trier  muss in dieser besonderen Situation die Kasse des Mannes ausnahmsweise auch die “weiblichen” Behandlungskosten (Behandlungsmaßnahmen am Körper der Frau) tragen (S 4 KR 135/02, Urteil vom 10.02.2004), da anders die Leistungslücke im System nicht geschlossen werden könne!

Anmerkung: Das Urteil des SG Trier wurde nicht rechtskräftig. In der Berufungsinstanz kam es zu einem Vergleich.
Das Urteil des SG Trier ist nach unserer Meinung im Ergebnis zutreffend; das Behandlungsprinzip im Kassenrecht gemäß § 27 a SGB V Abs. 3 ist nach unserer Auffassung nur anzuwenden, wenn beide Ehepartner Kassenmitglieder sind.

update: Inzwischen hat leider das BSG der Rechtsauffassung des SG Trier eine Absage erteilt und in einem anderen Verfahren entschieden, dass die beschriebene Leistungslücke bei gemischt versicherten Paaren hinzunehmen ist (Urteil vom 18.09.2008, B 3 KR 5/08 B). Damit werden gemischt versicherte Paare in bestimmten Konstellationen schlechter gestellt als einheitlich GKV versicherte Paare! Das BSG will darin keine unzulässige Ungleichbehandlung sehen! – Das überzeugt nicht – ist aber so!

 

 

 

 

 

903, 2010

Leistungrecht zur IVF – eine kleine Auswahl häufiger Streitthemen

By |März 9th, 2010|aktuelle Rechtslage|0 Comments

  • Kostenübernahme für 2. (weiteres) Kind:
    • GKV: ja, § 27 a SGB V
    • PKV: ja, BGH-Urteil vom 21.09.2005
  • Quasi heterologe Behandlung (keine Drittspende, Paar aber nicht verheiratet):
    • GKV: nein, kein Anspruch (Ehevorbehalt bestätigt von Bundesverfassungsgericht,  Urteil 28.02.07)
    • PKV: Instanzgerichte wohl mehrheitlich ja, noch strittig,  BGH-Urteil steht noch aus
  • Heterologe Behandlung Eizellspende oder Samenspende Dritter:
    • kein Leistungsanspruch
    • Eizellspende anderer Frau unzulässig in BRD; Behandlung für Arzt strafbar!
    • Samenspende anderen Mannes unter engen Voraussetzungen zulässig (bei Infertilität des Mannes eines Ehepaares) – rechtsethisch dennoch problematisch! Große Folgeprobleme bezüglich Erbrecht, Unterhaltsrecht und Abstammungsrecht des Kindes. Bedenklich bezüglich Kindeswohl!
      Süddeutsche Zeitung vom 17.12.07
      “Auf der Suche nach dem Ich”

      Identitätsprobleme der Kinder von anonymen Samenspendern
  • Altersgrenzen:
    • GKV: im Gesetz geregelt, § 27 a SGB V
    • PKV: in AVB meist nicht geregelt; häufiger Einwand der Versicherer bei zunehmendem Alter: zu geringe Erfolgsaussichten der IVF-Behandlung

Weitere Einzelheiten:

  • in den folgenden Artikeln auf dieser Seite, geordnet nach den verschiedenen Versicherungsbereichen GKV, PKV, Beihilfe, Heilfürsorge
  • in unserer Urteilssammlung