Körperprinzip

1606, 2017

Beihilfe Bayern – Ausschluss eines Kostenteils gemäß § 43 BayBhV (Fassung 2014) i. V. Kassenrichtlinien wohl rechtswidrig!

By |Juni 16th, 2017|öffentlicher Dienst|Kommentare deaktiviert

Das Problem mit der Leistungslücke im Beihilferecht (hier Bayern):

Zum Sachverhalt:

Das Bayerische Beihilferecht regelt in § 43 BayBhV (Bayerische Beihilfeverordnung) Voraussetzungen und Umfang der Beihilfe für künstliche Befruchtung in enger Anlehnung an das Kassenrecht (§ 27 a SGB V in Verbindung mit den einschlägigen Kassenrichtlinien zur künstlichen Befruchtung). In diesen Richtlinien ist vorgesehen, dass Behandlungsmaßnahmen am Körper des Mannes dem Mann zuzurechnen und daher ggf. von seiner Beihilfe zu tragen sind, und Behandlungsmaßnahmen bei der Frau dieser zuzurechnen sind: sogenanntes Körperprinzip. Das kann bei einem gemischt versicherten Kinderwunschpaar unter gewissen Konstellationen zu großen Leistungslücken führen.

1007, 2016

PKV des beihilfeberechtigten Mannes muss Pergoveris zur Follikelstimulation bei Frau bezahlen

By |Juli 10th, 2016|Privatversicherung|Kommentare deaktiviert

Der Deutsche Ring wollte seinem Versicherungsnehmer, einem Berliner Polizisten, der daneben beihilfeberechtigt war, die Arzneimittelkosten der Hormonstimulation bei seiner Ehefrau, nämlich das Medikament Pergoveris, nicht bezahlen. Die Beihilfe des Mannes beteiligte sich an den Kosten für Pergoveris aufgrund der Kostenzuordnung nach dem im Berliner Beihilferecht geltenden Körperprinzip; andererseits bestätigte die Beihilfe, dass Pergoveris grundsätzlich ein beihilfefähiges Medikament ist.

1709, 2012

Leistungslücke Beihilfe / PKV bei IVF ist vom Beihilfeberechtigten hinzunehmen (OVG NRW 29.08.2012)

By |September 17th, 2012|öffentlicher Dienst|0 Comments

Leider sind die unterschiedlichen Rechtsbereiche (PKV – GKV – Beihilfe) nicht aufeinander abgestimmt, so dass Leistungslücken entstehen können.

Dies betrifft z.B. das Verhältnis zwischen PKV (private Krankenversicherung) und dem dort geltendem Verursacherprinzip einerseits  und den Beihilfesystemen mit dort geltendem Körperprinzip andererseits. Nach diesem Körperprinzip erfolgt die Kostenteilung darnach, auf welchen Körper (Mann oder Frau) sich die jeweilige Behandlungsmaßnahme bezieht;  extrakorporale Maßnahmen sind gesondert zuzuordnen. Das Körperprinzip folgt der Rechtslage in der GKV (gesetzliche Krankenversicherung), welche sich aus § 27 a SGB V für “AOK & Co.”, also die gesetzlichen Krankenkassen (AOK, Ersatzkassen, BKK) ergibt.

In Einzelfällen kann dies bei “gemischt versicherten” Personen (oder auch “gemischt versicherten” Paaren) zu Deckungslücken führen – z.B.

205, 2010

Abstimmungsproblem GKV / PKV: Systemlücke = Leistungslücke – keine volle Kostenübernahme durch Krankenkasse, wenn der (gesunde) Ehepartner privat versichert ist (BSG)!

By |Mai 2nd, 2010|Krankenkassen|0 Comments

Im Kassenrecht (GKV) gilt grundsätzlich gemäß § 27 a SGB V das Behandlungsprinzip. Die Kasse muss demnach -nur- Leistungen für die Behandlungsmaßnahmen gewähren, die am Körper ihres Mitglieds durchgeführt werden (und noch für extrakorporale Maßnahmen), unabhängig davon, wer von beiden der Verursacher der Paarsterilität ist. Für Behandlungsteile am Körper des anderen Ehepartners muss sie dagegen nicht aufkommen.

Das passt zusammen, wenn beide Ehepartner Mitglieder in der GKV sind. Dann kann auch keine Leistungslücke im System auftreten.

Der Versicherungsfall in der PKV (privaten Krankenversicherung) ist aber anders geregelt. Dort gilt streng das Verursacherprinzip. Die PKV muss demnach nur dann und insoweit leisten, als es um eine Sterilitätserkrankung ihres eigenen Versicherungsnehmers geht.

Bei einem “gemischt versicherten” Ehepaar passt dies nicht zusammen, da GKV und  PKV in der Zuordnung der Behandlung nicht aufeinander abgestimmt sind. Es kann eine Leistungslücke entstehen, z.B. bei folgender Konstellation:  Der Mann (GKV) ist der alleinige Verursacher der Sterilität und seine gesunde Frau ist privat versichert. Deren PKV muss dann nämlich keinerlei Kosten übernehmen (mangels Krankheit ihrer Versicherungsnehmerin). Nach Ansicht des SG Trier  muss in dieser besonderen Situation die Kasse des Mannes ausnahmsweise auch die “weiblichen” Behandlungskosten (Behandlungsmaßnahmen am Körper der Frau) tragen (S 4 KR 135/02, Urteil vom 10.02.2004), da anders die Leistungslücke im System nicht geschlossen werden könne!

Anmerkung: Das Urteil des SG Trier wurde nicht rechtskräftig. In der Berufungsinstanz kam es zu einem Vergleich.
Das Urteil des SG Trier ist nach unserer Meinung im Ergebnis zutreffend; das Behandlungsprinzip im Kassenrecht gemäß § 27 a SGB V Abs. 3 ist nach unserer Auffassung nur anzuwenden, wenn beide Ehepartner Kassenmitglieder sind.

update: Inzwischen hat leider das BSG der Rechtsauffassung des SG Trier eine Absage erteilt und in einem anderen Verfahren entschieden, dass die beschriebene Leistungslücke bei gemischt versicherten Paaren hinzunehmen ist (Urteil vom 18.09.2008, B 3 KR 5/08 B). Damit werden gemischt versicherte Paare in bestimmten Konstellationen schlechter gestellt als einheitlich GKV versicherte Paare! Das BSG will darin keine unzulässige Ungleichbehandlung sehen! – Das überzeugt nicht – ist aber so!

 

 

 

 

 

701, 2010

Leistungslücke Beihilfe Bund / Beihilfe Hessen bei IVF ist hinzunehmen (BVerwG 24.2.2011)

By |Januar 7th, 2010|öffentlicher Dienst|0 Comments

Da die Beihilfesysteme von Bund und Ländern bei der Kostenübernahme für künstliche Befruchtung und andere Sterilitätsbehandlungen – leider – derzeit nicht einheitlich sind, kann eine Leistungslücke für Paare mit unterschiedlichen Dienstherren entstehen. Dies ist z.B. dann der Fall, wenn die Kostenaufteilung  (Behandlungsteile beim Mann, bei der Frau und extrakorporal) in den beiden beteiligten Beihilfesystemen ungleich geregelt ist. Diese mangelhafte Versorgung ist laut Bundesverwaltungsgericht hinzunehmen.