gemischt versichertes Paar

1606, 2017

Beihilfe Bayern – Ausschluss eines Kostenteils gemäß § 43 BayBhV (Fassung 2014) i. V. Kassenrichtlinien wohl rechtswidrig!

By |Juni 16th, 2017|öffentlicher Dienst|Kommentare deaktiviert

Das Problem mit der Leistungslücke im Beihilferecht (hier Bayern):

Zum Sachverhalt:

Das Bayerische Beihilferecht regelt in § 43 BayBhV (Bayerische Beihilfeverordnung) Voraussetzungen und Umfang der Beihilfe für künstliche Befruchtung in enger Anlehnung an das Kassenrecht (§ 27 a SGB V in Verbindung mit den einschlägigen Kassenrichtlinien zur künstlichen Befruchtung). In diesen Richtlinien ist vorgesehen, dass Behandlungsmaßnahmen am Körper des Mannes dem Mann zuzurechnen und daher ggf. von seiner Beihilfe zu tragen sind, und Behandlungsmaßnahmen bei der Frau dieser zuzurechnen sind: sogenanntes Körperprinzip. Das kann bei einem gemischt versicherten Kinderwunschpaar unter gewissen Konstellationen zu großen Leistungslücken führen.

2208, 2015

gemischt versichertes (PKV / GKV) Kinderwunschpaar II – Vorsicht Falle!

By |August 22nd, 2015|Krankenkassen|Kommentare deaktiviert

Für gemischt versicherte Kinderwunschpaare (1 Partner privat-, der andere gesetzlich versichert) ist das Leistungsrecht kompliziert, unübersichtlich und nicht aufeinander abgestimmt, da es um 2 unterschiedliche Rechtsbereiche (PKV / GKV) geht. Es können Leistungslücken eintreten! Eine neue Variante zu Lasten von Kinderwunschpaaren ergibt sich aus dem Urteil des LSG Berlin – Brandenburg vom 24.4.2015. Das LSG stellt geradezu eine Kostenfalle auf! Es bleibt abzuwarten, ob sich die Rechtsauffassung des LSG durchsetzt.

305, 2010

“gemischt versichertes” (PKV / GKV) Kinderwunschpaar I – Wahlrecht bei sich überschneidenden Leistungen der PKV / GKV

By |Mai 3rd, 2010|Krankenkassen|0 Comments

Bei einem gemischt versicherten Paar (1 Partner GKV, der andere PKV) können einerseits Leistungslücken auftreten (vgl. weiteren Artikel auf dieser Seite), andererseits aber auch sich überschneidene, “doppelte” Leistungsanspüche gegen PKV und GKV – je nach Konstellation der Versicherungsverhältnisse und Verteilung der Sterilitätsbefunde innerhalb des Paares.

Mit der 2. Variante (“doppelte” Ansprüche) aus Sicht der GKV befasst sich das Urteil des BSG vom 17.06.2008 (B 1 KR 24/07 R). Das BSG lässt dort den Einwand der Krankenkasse, sie müsse nach § 27 a SGB V keine Leistungen mehr gewähren, weil inzwischen die PKV des (kranken) Mannes alle Kosten der Behandlung bezahlt habe, nicht gelten. Wenn die PKV nur “zur Zwischenfinanzierung” geleistet habe, dann besteht die Leistungspflicht der GKV nach Kassenrecht fort. Erst mit der vollständigen und endgültigen Erfüllung komme es zu einem Erlöschen des Leistungsanspruchs des Patienten. Wie PKV und GKV in diesem Fall ihre Zahlungen untereinander ausgleichen, sei deren Sache.

205, 2010

Abstimmungsproblem GKV / PKV: Systemlücke = Leistungslücke – keine volle Kostenübernahme durch Krankenkasse, wenn der (gesunde) Ehepartner privat versichert ist (BSG)!

By |Mai 2nd, 2010|Krankenkassen|0 Comments

Im Kassenrecht (GKV) gilt grundsätzlich gemäß § 27 a SGB V das Behandlungsprinzip. Die Kasse muss demnach -nur- Leistungen für die Behandlungsmaßnahmen gewähren, die am Körper ihres Mitglieds durchgeführt werden (und noch für extrakorporale Maßnahmen), unabhängig davon, wer von beiden der Verursacher der Paarsterilität ist. Für Behandlungsteile am Körper des anderen Ehepartners muss sie dagegen nicht aufkommen.

Das passt zusammen, wenn beide Ehepartner Mitglieder in der GKV sind. Dann kann auch keine Leistungslücke im System auftreten.

Der Versicherungsfall in der PKV (privaten Krankenversicherung) ist aber anders geregelt. Dort gilt streng das Verursacherprinzip. Die PKV muss demnach nur dann und insoweit leisten, als es um eine Sterilitätserkrankung ihres eigenen Versicherungsnehmers geht.

Bei einem “gemischt versicherten” Ehepaar passt dies nicht zusammen, da GKV und  PKV in der Zuordnung der Behandlung nicht aufeinander abgestimmt sind. Es kann eine Leistungslücke entstehen, z.B. bei folgender Konstellation:  Der Mann (GKV) ist der alleinige Verursacher der Sterilität und seine gesunde Frau ist privat versichert. Deren PKV muss dann nämlich keinerlei Kosten übernehmen (mangels Krankheit ihrer Versicherungsnehmerin). Nach Ansicht des SG Trier  muss in dieser besonderen Situation die Kasse des Mannes ausnahmsweise auch die “weiblichen” Behandlungskosten (Behandlungsmaßnahmen am Körper der Frau) tragen (S 4 KR 135/02, Urteil vom 10.02.2004), da anders die Leistungslücke im System nicht geschlossen werden könne!

Anmerkung: Das Urteil des SG Trier wurde nicht rechtskräftig. In der Berufungsinstanz kam es zu einem Vergleich.
Das Urteil des SG Trier ist nach unserer Meinung im Ergebnis zutreffend; das Behandlungsprinzip im Kassenrecht gemäß § 27 a SGB V Abs. 3 ist nach unserer Auffassung nur anzuwenden, wenn beide Ehepartner Kassenmitglieder sind.

update: Inzwischen hat leider das BSG der Rechtsauffassung des SG Trier eine Absage erteilt und in einem anderen Verfahren entschieden, dass die beschriebene Leistungslücke bei gemischt versicherten Paaren hinzunehmen ist (Urteil vom 18.09.2008, B 3 KR 5/08 B). Damit werden gemischt versicherte Paare in bestimmten Konstellationen schlechter gestellt als einheitlich GKV versicherte Paare! Das BSG will darin keine unzulässige Ungleichbehandlung sehen! – Das überzeugt nicht – ist aber so!

 

 

 

 

 

2402, 2010

Problemfälle im IVF – Leistungsrecht – einige Beispiele

By |Februar 24th, 2010|aktuelle Rechtslage|0 Comments

In einigen Konstellationen ist die Rechtslage äußerst kompliziert. Es drohen Leistungs- und Versicherungslücken. Hier ist es erforderlich, frühzeitig einen spezialisierten Anwalt einzuschalten. Beispiele für solche Problemfälle:

  • unterschiedlicher Versicherungsstatus innerhalb des Paares
  • Krankheitsursachen bei beiden Partnern und deren Gewichtung

Gemischt-versicherte Paare: Treffen z.B. GKV und PKV innerhalb des Paares (das Paar ist “gemischt-versichert”) aufeinander, so treffen 2 unterschiedliche Systeme (Behandlungs- oder Körperprinzip der GKV – Verursacherprinzip der PKV) aufeinander. Das führt zu Systembrüchen, im schlimmsten Fall verursachen diese Leistungslücken!  – Eine generelle Darstellung  aller denkbarer Varianten ist wegen der Kompliziertheit und Vielfältigkeit der Konstellationen hier nicht möglich.

Beiderseitige Sterilitätsursachen: Bei einem einheitlich PKV-versicherten, aber beidseitig sterilitätskranken Paar verweigern die Versicherer (und zwar beide) nach unserer Erfahrung häufig die Leistung. Denn für sie ist diese Situation ein “willkommener” Anlass, die Krankheit ihres Versicherungsnehmers jeweils zu bagatellisieren und auf den anderen Partner und dessen sterilitätsverursachende Mit-Krankheit zu verweisen – und umgekehrt.

Empfehlung:  In derartigen “Problemfällen” ist frühzeitige anwaltliche Beratung durch einen Spezialisten dringend angeraten! Die rechtliche Bewertung ist oftmals komplex und kompliziert, teilweise in der Rechtsprechung derzeit noch nicht umfassend geklärt oder strittig!

Die Aufbereitung der oft komplizierten medizinischen Befundlage -unter Berücksichtigung der rechtlichen Anspruchsvoraussetzungen- kann hier von entscheidender Bedeutung sein! Hier ist eine Zusammenarbeit und Abstimmung Arzt / Anwalt erforderlich und zweckdienlich!

Mehr Info zum Thema?  Dann besuchen Sie bitte unsere einschlägigen Seiten Rechtsgrundlagen, Urteile!

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