§ 27 a SGB V

1810, 2013

PID bei männlicher genetischer Erkrankung – z.Z. keine Kassenleistung (BSG 18.11.2014)

By |Oktober 18th, 2013|Krankenkassen, Urteile zu IVF Kosten|0 Comments

PID bei medizinischer Indikation zulässig:

Mit § 3 a ESchG (Embryonenschutzgesetz) und der PIDV (Präimplantationsdiagnostikverordnung) ist PID nun auch in der BRD bei enger medizinischer Indikation eine zulässige ärztliche Behandlung in Fällen genetischer Erkrankung aus der Sicht des deutschen Gesetzgebers geworden – mehr dazu auf unserer Seite “aktuelle Rechtslage”! Allerdings hapert es z. Z. immer noch an der praktischen Umsetzung wie beispielsweise der Einsetzung der Ethikkommissionen. In einigen Bundesländern sind diese nun installiert und haben ihre Arbeit aufgenommen (z.B. Bayern, Ende 2015).

Aber: derzeit keine Kostenübernahme in der GKV

Eine ausdrückliche Regelung des Gesetzgebers zur Kostenübernahme für PID fehlt derzeit leider. So müssen die betroffenen Patienten im Einzelfall vor Gericht für eine Kostenübernahme streiten, wenn ihre Kasse die Kosten nicht aus Kulanzgründen trägt. Die Sozialgerichte, die für den Bereich der GKV (Gesetzliche Krankenversicherung) bei Rechtsstreitigkeiten zuständig sind, tun sich schwer, eine Anspruchsgrundlage zu finden und verneinen derzeit einen Anspruch auf Kostenübernahme für PID; sie pochen darauf, dass der Gesetzgeber sich des Themas annehmen solle.

1709, 2012

Leistungslücke Beihilfe / PKV bei IVF ist vom Beihilfeberechtigten hinzunehmen (OVG NRW 29.08.2012)

By |September 17th, 2012|öffentlicher Dienst|0 Comments

Leider sind die unterschiedlichen Rechtsbereiche (PKV – GKV – Beihilfe) nicht aufeinander abgestimmt, so dass Leistungslücken entstehen können.

Dies betrifft z.B. das Verhältnis zwischen PKV (private Krankenversicherung) und dem dort geltendem Verursacherprinzip einerseits  und den Beihilfesystemen mit dort geltendem Körperprinzip andererseits. Nach diesem Körperprinzip erfolgt die Kostenteilung darnach, auf welchen Körper (Mann oder Frau) sich die jeweilige Behandlungsmaßnahme bezieht;  extrakorporale Maßnahmen sind gesondert zuzuordnen. Das Körperprinzip folgt der Rechtslage in der GKV (gesetzliche Krankenversicherung), welche sich aus § 27 a SGB V für “AOK & Co.”, also die gesetzlichen Krankenkassen (AOK, Ersatzkassen, BKK) ergibt.

In Einzelfällen kann dies bei “gemischt versicherten” Personen (oder auch “gemischt versicherten” Paaren) zu Deckungslücken führen – z.B.

2204, 2012

Kinderwunschbehandlung in der GKV – bald bundesweit 75 % statt 50 % für Kassenpatienten?! Warum aber nicht 100% wie früher?

By |April 22nd, 2012|Rechtshistorie, Trends|0 Comments

Derzeit wird in der gesetzlichen Krankenversicherung (PKV) leider nur ein Anteil von 50 % der Behandlungskosten für eine Kinderwunschbehandlung von den Krankenkassen geleistet. Das ist so seit 1.1.2004 mit dem in Kraft Treten des damaligen GMG; die Einzelheiten sind in § 27 a SGB V geregelt.

Für finanzschwache Kinderwunschpaare ist die derzeitige Regelung eine große Hürde, können sie doch die finanziellen Belastungen oft kaum oder nicht tragen. Kein Wunder, dass die Kinderwunschbehandlungen seit 2004 stark zurück gegangen sind und somit für immer mehr Paare, die ungewollt kinderlos sind, die IVF-Behandlung nur noch in der Theorie existiert.

Das soll und könnte sich bald ändern! Eine gesetzliche Neuregelung nimmt z.Z. konkrete Formen an und soll im Sommer 2012 im Bundestag zur Abstimmung kommen. Demnach ist vorgesehen, dass immerhin 75 % der Kosten – statt derzeit 50 % – übernommen werden; zum unveränderten Kassenanteil von 50 % sollen weitere 25 % mit Hilfe eines Bundeszuschusses finanziert werden. Damit kämen bundesweit alle Krankenkassenpatienten in den Genuss einer 75 %igen Erstattung bei Kinderwunschbehandlungen. Derzeit gibt es den 25 % Zuschuss vereinzelt auf Länderebene (z.B. Sachsen).

Das bedeutet zwar keine vollständige Rückkehr zu “guten alten Zeiten” mit einer Kostenerstattung von damals 100 % durch die Krankenkassen, aber immerhin eine Verbesserung gegenüber dem heutigen Stand mit nur 50 % Erstattung.

Näheres zum Kinderwunschförderungsgesetz hier:  KiwunschG

50 % + 25 % = 75 %.

Allerdings bleibt Kritik: warum kehrt der Gesetzgeber nicht zur früheren Rechtslage (gültig bis 31.12.2003!) zurück, also zur Kostenerstattung mit 100 %

Leider stagniert aber die gesetzliche Neuregelung!

Einige Krankenkassen behelfen sich in der unbefriedigenden Situation damit, dass sie ihren Mitgliedern “Extras” für Kinderwunschbehandlungen gewähren (z.B. 75 %), die über den heute gültigen gesetzlichen Mindestumfang hinaus gehen. Solange das so ist, lohnt sich also u.U. ein Kassenvergleich! 

1607, 2010

Auch Behandlungskosten der “heterologen” IVF (eheähnliche Partnerschaft) sind bei heterosexuellem Paar außergewöhnliche Belastung gemäß § 33 EStG – Änderung der bisherigen Rechtsprechung!

By |Juli 16th, 2010|Steuerrecht, absetzbar|0 Comments

Auch bei einem nicht verheirateten heterosexuellen Paar, welches langjährig in eheähnlicher Partnerschaft zusammen lebt, können die Aufwendungen für eine künstliche Befruchtung wegen weiblicher Sterilitätserkrankung als außergewöhnliche Belastung abzugsfähig nach § 33 EStG sein. Eine Gleichstellung mit verheirateten Paaren ist insoweit geboten, so der BFH (Bundesfinanzhof). Bemerkenswert ist, dass der BFH mit diesem Urteil im Jahre 2007 seine gegenteilige Rechtsprechung aus dem Jahr 2005 aufgab! Notwendig sei aber, dass die IVF-Behandlung im Einklang mit den berufsrechtlichen Vorschriften (also insbesondere ärztliche Berufsordnung) erfolgte. Für den behandelnden Arzt müsse feststehen, dass das (heterosexuelle) Paar in dauerhafter und gefestigter Beziehung lebe und zu erwarten sei, dass der Mann die Vaterschaft des künstlich gezeugten Kindes anerkennen werde.

606, 2010

IVF + PKD (Polkörperdiagnostik): erlaubt, aber dennoch keine Kassenleistung nach § 27 a SGB V (Stand vor BGH-Urteil vom 06.07.2010)

By |Juni 6th, 2010|Krankenkassen|0 Comments

Von PID (Präimplantationsdiagnostik) ist PKD (Polkörperdiagnostik) zu unterscheiden. Im Prinzip geht es um das Gleiche: die genetische Untersuchung, ob Gendefekte und daraus resultierend schwerste Folgen für Embryo oder Kind drohen. Jedoch setzt die PKD – zeitlich – früher ein, nämlich noch vor der Verschmelzung des männlichen und weiblichen Erbgutes. Daher werden mit PKD allerdings auch nur weibliche Gendefekte erkannt. Es werden der 1. und ggf. 2. Polkörper nach Imprägnierung der Eizelle aber vor Verschmelzung der beidseitigen Erbmaterialien untersucht. Das macht nach deutscher Rechtssicht den rechtsethischen Unterschied aus! Deswegen sei – Stand 1990 –  nach dem ESchG (Embryonenschutzgesetz) PKD erlaubt, PID dagegen nicht.

Diese früher herrschende Rechtsansicht ist seit dem BGH-Urteil vom 06.07.2010 überholt! Am 08.12.2011 trat sodann mit § 3 a ESchG eine gesetzliche Neuregelung zur PID, die auf das BGH-Urteil zurückgeht, in Kraft . Diese lässt PID unter engen Voraussetzungen zu!

Behandlung erlaubt – aber dennoch keine Kassenleistung:

Eine andere Frage ist es, ob die Kosten der (erlaubten) Behandlung von der Krankenkasse übernommen

606, 2010

IVF + PID (Präimplantationsdiagnostik) im Ausland – z.Z. keine deutsche Kassenleistung (Urteile aus 2007)

By |Juni 6th, 2010|Krankenkassen|0 Comments

Hinweise:

1. Mit Urteil vom 06.07.2010 hat der BGH aber nun entschieden, dass PID bei genetischer Indikation nicht gegen das ESchG verstößt! Dieses Urteil hat die gesetzliche Neuregelung in § 3 a ESchG angestoßen, wonach PID – unter engen Voraussetzungen – nicht strafbar ist und im medizinischen Verfahren in Zukunft bei Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben angewendet werden darf  (vgl. BGBl I 2011, 2228; in Kraft getreten am 08.12.2011) – siehe Artikel auf unserer Seite Rechtsgrundlagen / aktuelle Rechtslage!

2. Ausgelöst durch dieses BGH-Urteil hat der Gesetzgeber nun PID geregelt mit § 3 a ESchG (Embryonenschutzgesetz)  und einer  Ausführungsverordnung, die am 1.2.2014 in Kraft tritt (PIDV = Präimplantationsdiagnostikverordnung). Demnach ist PID bei bestimmten medizinischen Indikationen erlaubt.

3. Zur Frage der Kostenübernahme für die Behandlung schweigen aber leider die o.g. Regelungen des Gesetzgebers!

PID (Präimplantationsdiagnostik) ist z.Z. – Stand 2007 – in Deutschland nicht zulässig. Das ESchG (Embryonenschutzgesetz) verbietet Ärzten unter Strafandrohung Maßnahmen zur PID aus ethischen Gründen. Nach derzeit herrschender Rechtsauffassung gilt dies generell, nach einer Mindermeinung sind Ausnahmen denkbar, z.B. wenn schwere Erbkrankheiten und Gesundheitsschäden von den Eltern auf den Embryo übertragen werden können und die davon betroffenen Embryonen selektiert werden sollen. In einigen Nachbarländern, z.B. Belgien, ist die Rechtslage anders; dort ist PID erlaubt.

Eine Kombination Inlands-IFV + Auslands-PID führt aber dennoch nicht zur Kassenleistung (Urteile SG Berlin vom 23.03.2007 und Hessisches LSG vom 30.01.2007) für die Behandlung. Zwar ist Kassenpatienten aus Deutschland eine Behandlung im Ausland nicht grundsätzlich verwehrt. Es bleibt aber auch in diesem Fall bei der Gültigkeit des jeweiligen nationalen, hier also deutschen Leistungsrechts und seiner Einschränkungen. Die Durchführung einer Behandlung im Ausland kann demnach nicht zu weitergehenden Leistungsansprüchen führen als sie bei Inlands-Behandlungen rechtmäßig bestehen würden.

In den 2 genannten Fällen lehnten die Gerichte eine Kassenleistung für PID ab. Damit aber nicht genug! Sie lehnten auch noch eine Kassenleistung für den IVF-Behandlungsteil ab!

Denn es bestehe ein Zusammenhang zwischen -unzulässiger- PID und IVF. Außerdem lag in beiden Fällen für IVF (bzw. IVF/ICSI) nach dem Wortlaut der deutschen Richtlinien keine Indikation vor: in beiden Fällen seien nämlich die Frauen mehrfach spontan schwanger geworden (mit mehrfachen Aborten wegen erbgeschädigter Embryonen). Die IVF sei nur deswegen durchgeführt worden, weil PID zuvor die extrakorporale Untersuchung der Eizellen im Hinblick auf Gendefekte erfordere. IVF zwecks PID sei aber keine Kassenleistung gemäß § 27 a SGB V.

Anmerkung:

1.  Die einschlägigen Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen zur IVF-Behandlung eröffnen in derzeitiger Fassung -jedenfalls nach ihrem Wortlaut- keine Indikationen für PID-Behandlungen. Wegen der schwierigen rechtethischen Problematik und im Hinblick auf das ESchG wird zudem die Ansicht vertreten, dass eine etwaige PID-Erlaubnis z.B. bei medizinischer Indikation nur durch Gesetz, nicht aber durch Richtlinien des Bundesausschusses erfolgen kann.

2Zu unterscheiden von der PID ist die PKD (Polkörperdiagnostik). Wegen des medizinischen Unterschieds (vor Verschmelzung der Erbmassen) wird die PKD rechtlich anders bewertet! (vgl. weiterer Artikel auf dieser Seite!)

2205, 2010

Kryokosten I – Diese gehören derzeit nicht zum Leistungsumfang der Krankenkassen, aber es gibt Ausnahmen!

By |Mai 22nd, 2010|Krankenkassen|0 Comments

Manchmal werden Eizellen bei einer IVF-Behandlung im unbefruchteten Zustand oder im Vorkernstadium eingefroren, um sie für einen späteren Behandlungszyklus zu verwenden. Das kommt z. B. dann vor, wenn die Stimulation besser verlief als “kalkuliert” und mehr potente Eizellen für den Transfer zur Verfügung stehen als in einem Transfer-Zyklus nötig oder sinnvoll sind (Problem: Risiko einer Mehrlingsschwangerschaft!).

Im Bereich der GKV müssen die Kosten, die auf die Gewinnung, Aufbereitung und das Einfrieren und Lagern dieser Eizellen entfallen, nicht von der Kasse neben den sonstigen Behandlungskosten getragen werden, so die bisher eindeutige Rechtsprechung des BSG.

Nach den Gesetzesmaterialien zu § 27 a SGB V solle die künstliche Befruchtung nur den Zeugungsakt des unfruchtbaren Paares an sich ersetzen. Dazu gehöre nicht mehr die vorsorgliche Gewinnung und Kryokonservierung weiterer Eizellen für spätere Verwendungen. Selbst wenn es dem Wirtschaftlichkeitsgebot, § 12 Abs. 1 SGB V, entspreche und kostengünstiger sei, Eizellen zu konservieren statt sie durch einen späteren Eingriff zu gewinnen, könne dies keinen Leistungsanspruch schaffen (BSG, B 8 KN 3/99 KR R, Urteil vom 25.03.2000).

Das BSG hat seine Rechtsauffassung später in 2 weiteren Entscheidungen bekräftigt (B 1 KR 95/03 B vom 09.12.2004 und B 1 KR 11/03 R vom 22.03.205).

Für Kryo-Kosten von Sperma gilt im Prinzip das Gleiche (Urteil vom 28.09.2010).

Anmerkung 1: Die Sicht des BSG lässt nach unserer Auffassung die medizinische Wirklichkeit etwas außer Acht. Denn mit der Stimulation lässt sich die Zahl der Eizellen und deren Potenz für einen späteren Transfer nicht exakt vorherbestimmen. Es können mehr potente Eizellen im Einzelfall entstehen als geplant. Sollen diese dann verworfen werden (und welche von den überzähligen?) und der nächste Zyklus wieder als “Vollzyklus” durchgeführt werden? Oder sollen alle Eizellen gegen die medizinische Vernunft transferiert werden (Stichwort: Risiko hoher Mehrlingsschwangerschaften!)?

Anmerkung 2: In seinem Urteil vom 17.02.2010 lässt das BSG nun eine Ausnahme zu, nämlich wenn eine andere Grunderkrankung vorliegt und die Kryo-Maßnahme mit der Behandlung dieser anderen Krankheit zusammenhängt, die zur Sterilität geführt hat oder führen könnte (siehe Artikel Kryokosten II auf dieser Seite!)!

2105, 2010

Kryokosten II – Kassenleistung wenn Behandlung einer “Grunderkrankung” (hier: Strahlentherapie, Konservierung + Reimplantation von Eierstockgewebe) – zur Abgrenzung § 27 / § 27 a SGB V

By |Mai 21st, 2010|Krankenkassen|0 Comments

Kryokosten gehören nach derzeit herrschender Rechtsauffassung der Sozialgerichte nicht zum Leistungsumfang der Kassen wenn sie im Zusammenhang mit einer künstlichen Befruchtung stehen, § 27 a SGB V (vgl. weiterer Artikel auf dieser Seite: Kryokosten I).

Etwas anderes gilt aber nach dem Urteil des BSG vom 17.02.2010 dann, wenn die Kroykonservierung  im Zusammenhang mit einer anderen Krankheit steht und der späteren Wiederherstellung der natürlichen Empfängnisfähigkeit dient. Das BSG spricht von “Grunderkrankung”. Wenn

205, 2010

Abstimmungsproblem GKV / PKV: Systemlücke = Leistungslücke – keine volle Kostenübernahme durch Krankenkasse, wenn der (gesunde) Ehepartner privat versichert ist (BSG)!

By |Mai 2nd, 2010|Krankenkassen|0 Comments

Im Kassenrecht (GKV) gilt grundsätzlich gemäß § 27 a SGB V das Behandlungsprinzip. Die Kasse muss demnach -nur- Leistungen für die Behandlungsmaßnahmen gewähren, die am Körper ihres Mitglieds durchgeführt werden (und noch für extrakorporale Maßnahmen), unabhängig davon, wer von beiden der Verursacher der Paarsterilität ist. Für Behandlungsteile am Körper des anderen Ehepartners muss sie dagegen nicht aufkommen.

Das passt zusammen, wenn beide Ehepartner Mitglieder in der GKV sind. Dann kann auch keine Leistungslücke im System auftreten.

Der Versicherungsfall in der PKV (privaten Krankenversicherung) ist aber anders geregelt. Dort gilt streng das Verursacherprinzip. Die PKV muss demnach nur dann und insoweit leisten, als es um eine Sterilitätserkrankung ihres eigenen Versicherungsnehmers geht.

Bei einem “gemischt versicherten” Ehepaar passt dies nicht zusammen, da GKV und  PKV in der Zuordnung der Behandlung nicht aufeinander abgestimmt sind. Es kann eine Leistungslücke entstehen, z.B. bei folgender Konstellation:  Der Mann (GKV) ist der alleinige Verursacher der Sterilität und seine gesunde Frau ist privat versichert. Deren PKV muss dann nämlich keinerlei Kosten übernehmen (mangels Krankheit ihrer Versicherungsnehmerin). Nach Ansicht des SG Trier  muss in dieser besonderen Situation die Kasse des Mannes ausnahmsweise auch die “weiblichen” Behandlungskosten (Behandlungsmaßnahmen am Körper der Frau) tragen (S 4 KR 135/02, Urteil vom 10.02.2004), da anders die Leistungslücke im System nicht geschlossen werden könne!

Anmerkung: Das Urteil des SG Trier wurde nicht rechtskräftig. In der Berufungsinstanz kam es zu einem Vergleich.
Das Urteil des SG Trier ist nach unserer Meinung im Ergebnis zutreffend; das Behandlungsprinzip im Kassenrecht gemäß § 27 a SGB V Abs. 3 ist nach unserer Auffassung nur anzuwenden, wenn beide Ehepartner Kassenmitglieder sind.

update: Inzwischen hat leider das BSG der Rechtsauffassung des SG Trier eine Absage erteilt und in einem anderen Verfahren entschieden, dass die beschriebene Leistungslücke bei gemischt versicherten Paaren hinzunehmen ist (Urteil vom 18.09.2008, B 3 KR 5/08 B). Damit werden gemischt versicherte Paare in bestimmten Konstellationen schlechter gestellt als einheitlich GKV versicherte Paare! Das BSG will darin keine unzulässige Ungleichbehandlung sehen! – Das überzeugt nicht – ist aber so!

 

 

 

 

 

903, 2010

Leistungrecht zur IVF – eine kleine Auswahl häufiger Streitthemen

By |März 9th, 2010|aktuelle Rechtslage|0 Comments

  • Kostenübernahme für 2. (weiteres) Kind:
    • GKV: ja, § 27 a SGB V
    • PKV: ja, BGH-Urteil vom 21.09.2005
  • Quasi heterologe Behandlung (keine Drittspende, Paar aber nicht verheiratet):
    • GKV: nein, kein Anspruch (Ehevorbehalt bestätigt von Bundesverfassungsgericht,  Urteil 28.02.07)
    • PKV: Instanzgerichte wohl mehrheitlich ja, noch strittig,  BGH-Urteil steht noch aus
  • Heterologe Behandlung Eizellspende oder Samenspende Dritter:
    • kein Leistungsanspruch
    • Eizellspende anderer Frau unzulässig in BRD; Behandlung für Arzt strafbar!
    • Samenspende anderen Mannes unter engen Voraussetzungen zulässig (bei Infertilität des Mannes eines Ehepaares) – rechtsethisch dennoch problematisch! Große Folgeprobleme bezüglich Erbrecht, Unterhaltsrecht und Abstammungsrecht des Kindes. Bedenklich bezüglich Kindeswohl!
      Süddeutsche Zeitung vom 17.12.07
      “Auf der Suche nach dem Ich”

      Identitätsprobleme der Kinder von anonymen Samenspendern
  • Altersgrenzen:
    • GKV: im Gesetz geregelt, § 27 a SGB V
    • PKV: in AVB meist nicht geregelt; häufiger Einwand der Versicherer bei zunehmendem Alter: zu geringe Erfolgsaussichten der IVF-Behandlung

Weitere Einzelheiten:

  • in den folgenden Artikeln auf dieser Seite, geordnet nach den verschiedenen Versicherungsbereichen GKV, PKV, Beihilfe, Heilfürsorge
  • in unserer Urteilssammlung