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PKV Privatversicherung

701, 2010

Verursacherprinzip in der PKV I – Sterilitätsursachen bei beiden Partnern: oft Beweisprobleme!

By |Januar 7th, 2010|PKV Privatversicherung|0 Comments

Bei “gemischten Sterilitätsursachen” des Paares (beide Partner sind jeweils fortpflanzungsbiologisch nicht völlig gesund) ergeben sich sehr oft Probleme aus dem Verursacherprinzip. Für die Versicherer ist diese Konstellation mitunter ein willkommener Anlass, ihre eigene Eintrittspflicht unter Hinweis auf die Krankheit des anderen Partners jeweils zu bestreiten. Die eine PKV verweist dann auf die andere PKV – und umgekehrt. Ergebnis: 2 Kranke – aber keine PKV, die leisten will.

Welche Voraussetzungen für den Nachweis des Versicherungsfalles in dieser speziellen Konstellation gelten, ist leider derzeit in der Rechtsprechung nicht eindeutig geklärt und im Detail strittig.  Die folgenden 2 Urteile des OLG München, die zueinander widersprüchlich sind, verdeutlichen dies. Beide Prozesse wurden von unserer Kanzlei geführt. – Der sicherste Weg in dieser Situation ist es daher, beide Versicherungen zu verklagen. Das ist aber natürlich aufwendig.

  • Sterilitätsursachen bei beiden Ehepartnern:   PKV der mit-kranken Frau ist auf jeden Fall eintrittspflichtig: In diesem Fall litten beide Ehepartner an Krankheiten, die zur Sterilität führen oder diese mit verursachen können; es ließ sich medizinisch nicht aufklären, ” an wem ” die ungewollte Kinderlosigkeit konkret und mit welchen Kausalitätsanteilen lag. Das OLG München (25 U 6476/97, Urteil vom 16.06.1998) nahm die PKV der Frau trotzdem in die Pflicht (der Mann war gesetzlich versichert).
  • aber:  PKV der Frau haftet nicht, wenn deren Krankheit und Krankheitsbeitrag nicht aufklärbar ist – selbst wenn Subfertilität des Mannes von geringem Gewicht ist und sie allein die Paarsterilität nicht erklären kann: Beim Mann (GKV) der Klägerin (PKV) lag eine mäßig ausgeprägte Subfertilität vor. Seine Krankheit alleine konnte nicht ausreichend die langjährige Kinderlosigkeit des Paares erklären. Im übrigen erschien der Mann fortpflanzungsmedizinisch gesund. Da dennoch das Paar kinderlos blieb, mussten weitere Sterilitätsursachen vorliegen, konnten aber nicht belegt werden. Unklar blieb auch, ob diese weiteren, unbekannten Sterilitätsursachen in der Person der Frau oder ihres Mannes vorlagen. Hier wies das OLG München (25 U 3379/04, Urteil vom 23.11.2004) unsere Klage für die Frau ab, da nicht feststand, dass wenigstens eine von mehreren, sicher sterilitätsrelevanten Krankheitsursachen in der Person der Frau lag.

Anmerkung: Im Urteil vom 23.11.2004 überspannt nach unserer Meinung das OLG München die Anforderungen an den Nachweis des Versicherungsfalles. Die Krankenversicherung dient nämlich der Heilbehandlung einer Krankheit und eine solche lag unstreitig – jedenfalls auf das Paar bezogen – vor. Sie dient aber nicht der theoretischen, wissenschaflichen Erforschung von Ursachenzusammenhängen unter mehreren Krankheitsfaktoren und deren Zusammenwirken.

Es liegt auch ein Widerspruch zu einem Urteil des OLG Nürnberg zur idiopathischen Sterilität vor (siehe weiteren Artikel auf dieser Seite)!

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701, 2010

Verursacherprinzip in der PKV II – Sterilitätsursachen allein bei einem Partner des Paares

By |Januar 7th, 2010|PKV Privatversicherung|0 Comments

In der PKV gilt das sogenannte Verursacherprinzip (anders als bei der GKV = gesetzliche Krankenkassen). Das bedeutet, dass die PKV die Behandlungskosten nur dann und in dem Umfang übernimmt, wie sie durch eine Sterilitätsursache der bei ihr versicherten Person verursacht sind. Aus diesem Grundprinzip erklären sich die 3 folgenden Urteile:

Kranker Mann, kombinierte IVF- und ICSI-Behandlung = PKV muss Gesamtkosten der Kinderwunschbehandlung des kranken Mannes zahlen:

Eine kombinierte IVF- und ICSI-Behandlung wurde durchgeführt, weil der Mann an einer Infertilität (Unfruchtbarkeit) litt; seine Frau war dagegen gesund. In diesem Fall muss nach der Entscheidung des BGH (IV ZR 25/03, Urteil vom 03.03.2004) die Versicherung des kranken Mannes die gesamten Kosten der Kinderwunschbehandlung tragen, einschließlich der ärztlichen Behandlungsmaßnahmen, die am Körper seiner (gesunden) Ehefrau zur Ermöglichung einer künstlichen Befruchtung nötig waren.

Damit hat über diese Konstellation erstmals der BGH entschieden und zwar mit dem gleichen Ergebnis wie bereits ca. 15 Jahre zuvor das LG Oldenburg in einem von unserer Kanzlei geführten Prozess (Urteil vom 08.05.1990, MDR 1990,927).

Gesunde Frau = ihre PKV ist nicht eintrittspflichtig :

Aus dem Verursacherprinzip folgt umgekehrt, dass die private Krankenversicherung einer gesunden Frau nicht für die Behandlungskosten einzutreten hat, wenn die Ursache für die Paarsterilität (allein) bei ihrem anderweitig versicherten Mann liegt (BGH IV ZR 58/97, Urteil vom 12.11.1997).

Das gilt selbst dann, wenn dieser Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist und seine Kasse wegen der dort abweichenden Rechtslage (§ 27 a SGB V, Behandlungsprinzip!) u. U. nur einen geringen Teil der Gesamtbehandlungskosten zu tragen hat!

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701, 2010

Verursacherprinzip in der PKV III – idiopathische Sterilität in der PKV nach herrschender Rechtsprechung kein Versicherungsfall! – doch wann liegt definitiv idiopathische Sterilität vor?

By |Januar 7th, 2010|PKV Privatversicherung|0 Comments

Bei einer Frau konnte die konkrete Ursache ihrer Sterilität nicht gefunden werden. Das Gericht ging aber davon aus, dass sie an Sterilität litt.  Nach dem Urteil des OLG Nürnberg (8 U 850/93, 27.05.1993) ist die IVF-Behandlung in dieser Situation dennoch ein Versicherungsfall. Es komme im Leistungsrecht der privaten Krankenversicherung nicht auf die Kenntnis einer genauen Krankheitsursache sondern auf die Behandlung oder Linderung der Krankheit selbst an. Der zweifellos vorliegende Funktionsausfall bei der Frau (sonst läge ja keine Sterilität vor) wird jedenfalls durch eine IVF-Behandlung in geeigneter und notwendiger Weise behandelt. Dies sei bei ihr ein Fall  idiopathischer Sterilität und begründe die Leistungspflicht ihrer PKV.

Anmerkung: Diese schon etwas ältere und von den Versicherungen seither heftig bestrittene Rechtsauffassung hat jüngst das LG Oldenburg in einem von unserer Kanzlei für eine Münchner Patientin geführten Rechtsstreit bestätigt (LG Oldenburg, Urteil vom 30.11.2007). Schon bei einem “lediglich” diskreten Hinweis auf eine (weibliche) Funktionsstörung der Eileiter (Tubenstörung) musste dort die PKV der Frau für die Kosten der (mehrmaligen) IVF-Behandlung aufkommen – jedenfalls dann, wenn der Mann gesund erscheint und daher die Paarsterilität nicht von ihm verursacht sein kann.

Anders in der GKV:

In der GKV (Gesetzliche Krankenversicherung) ist die Indikation “idiopathische Sterilität” ein klarer Leistungsfall für die GKV. Dies ergibt sich aus den dort gültigen Richtlinien für die ärztliche IVF-Behandlung. Allerdings gilt im Bereich der PKV (Private Krankenversicherung) das Verursacherprinzip – abweichend von der Rechtslage in der GKV!

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701, 2010

Keine Kostenübernahme für IVF nach vorangegangener “freiwilliger” Tubensterilisation

By |Januar 7th, 2010|PKV Privatversicherung|0 Comments

Aus Gründen der Empfängnisverhütung (Unverträglichkeit von Kontrazeptiva) hatte eine Frau eine Tubensterilisation vornehmen lassen. Später entstand Kinderwunsch.

Die IVF-Behandlung zur Behebung der weiblichen Unfruchtbarkeit ist in diesem besonderen Falle nach Ansicht des OLG Nürnberg (8 U 3617/04, Urteil vom 24.03.2005)  keine medizinisch notwendige Heilbehandlung und muss von der Krankenversicherung nicht finanziert werden. Etwas anderes kann allerdings gelten, wenn Folgeleiden eingetreten sind und / oder eine andere Sterilitätsursache hinzugekommen ist.

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701, 2010

pauschale oder generelle Beschränkung bei der Zahl der Eizellen in der Kostenerstattung ist unzulässig – Mehrfachberechnung GOÄ Nr. 1114 und 4873

By |Januar 7th, 2010|PKV Privatversicherung|0 Comments

Im Rahmen einer IVF-Behandlung lässt sich die Zahl der gewonnenen Eizellen, die nach ihrer Punktion zur extrakorporalen Befruchtung zur Verfügung stehen, nicht exakt vorgeben. Das hängt von diversen Faktoren im Behandlungsverlauf ab. Andererseits hängt die Erfolgsaussicht für die Behandlung auch von der Zahl der Eizellen, die zur Verfügung stehen, ab.

Im Falle unserer Mandantin wurden nach Stimulation und Punktion 15 Eizellen mit der Zielsetzung für einen Transfer weiterbehandelt, woraus am Ende 5 geeignete Eizellen im Vorkernstadium (Präzygoten) gewonnen werden konnten. Davon wurden 2 sofort transferiert und 3 kryokonserviert. Die Behandler rechneten die einschlägigen Gebührenziffern 1114 und 4873 GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) 12 Mal ab wegen der hohen Anzahl behandelter Eizellen.

Jedoch wollte die PKV, in diesem Fall die Universa Krankenversicherung a.G., nur die Kosten für Behandlungsmaßnahmen an 5 Eizellen erstatten, da nach ihrer Meinung ein größerer Behandlungsumfang nicht nötig war; ferner bestünden Bedenken nach dem ESchG (Embryonenschutzgesetz). Dem folgte das Gericht aber nach Einholung eines sterilitätsmedizinischen Gutachtens nicht und verurteilte zugunsten unserer Mandantin die Versicherung antragsgemäß zur vollen Kostenübernahme (LG München I, 20 S 8001/07, Urteil vom 03.03.2009). Die Behandlung habe sich – auch im konkreten Umfang der behandelten Eizellen – als medizinisch notwendig erwiesen.

Anmerkung:

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701, 2010

Erstattung der Kosten für Kroyokonservierung bei IVF

By |Januar 7th, 2010|PKV Privatversicherung|0 Comments

Ob und vor allem in welchem Umfang die Kosten für die Kryokonservierung im Zusammenhang mit IVF-Behandlungen in der PKV erstattungspflichtig sind, ist derzeit noch strittig. Die Urteile der Instanzgerichte sind unterschiedlich; eine Entscheidung des BGH steht noch aus.

Das LG Magdeburg (11 O 195/06, Urteil vom 05.04.2006) hat die PKV zur Kostenübernahme für die Kryokonservierung überzähliger Eizellen verurteilt und dabei wesentlich darauf abgestellt, dass durch dieses Verfahren höhere Behandlungskosten (z. B. späterer operativer Eingriff zur erneuten Gewinnung weiterer Eizellen) vermieden werden. Die Kosteneinsparung sei im Sinne der Versicherung. Außerdem sei die Behandlung schonender für die Patientin (nur eine Stimulation und Punktion mit mehr Eizellen, diese ausreichend u.U. für einen weiteren Transfer).

Anmerkung: genauso hat das LG Dortmund (2 O 11/07, Urteil vom 10.04.2008) entschieden. Einschränkend hat allerdings früher das LG Köln geurteilt (23 O 207/03 vom 24.03.2004): Kryokonservierung von maximal 5 überzähligen Eizellen für späteren Transfer (Problem: Lagerhaltung auf Verdacht oder Vorrat).

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601, 2010

2. Kind / weiterer Kinderwunsch mittels IVF-Behandlung: Das ist ein Versicherungsfall (BGH)!

By |Januar 6th, 2010|PKV Privatversicherung|0 Comments

Höchst umstritten war die Frage, ob eine Sterilitätsbehandlung auch dann ein Versicherungsfall für die PKV ist, wenn das Ehepaar nicht mehr kinderlos ist. Die Instanzgerichte hatten unterschiedlich, wohl mehrheitlich mit “ja” geurteilt und den Versicherungsfall bejaht.

Nun hat auch der BGH (IV ZR 113/04, Urteil vom 21.09.2005) entschieden in Bezug auf ein 2. Kind: Ja!

Die Aufstellung betrifft Prozesse, die alle (mit Ausnahme OLG Düsseldorf) von unserer Kanzlei geführt wurden.

Ja:

  • OLG Düsseldorf, I-4 U 135/03, – Urteil vom 20.04.2004 (rechtskräftig)
  • LG Landshut, 24 O 2781/98 – nicht rechtskräftig / durch Vergleich beendet
  • LG München I, 23 O 17528/03 – nicht rechtskräftig / durch Vergleich beendet
  • LG München I, 12 O 9128/04 – nicht rechtskräftig / durch Vergleich beendet
  • LG München I, 25 O 7593/02 – vom BGH bestätigt (o.g. Urteil vom 21.09.2005)
  • AG München, 261 C 27119/02 – vom LG München I ( 20 S 21528/03 ) später aufgehoben.

Nein:

  • LG München I, 20 S 21528/03 – rechtskräftig
  • OLG München, 25 U 4788/03 – nicht rechtskräftig / vom BGH wieder aufgehoben mit o.g. Urteil vom 21.09.2005

3. Kind:

Seine bisherige Rechtsprechung (2. Kind, Urteil vom 21.09.2005) hat der BGH in einem ebenfalls von unserer Kanzlei geführten Prozess konsequent fortgesetzt (Urteil vom 13.09.2006, IV ZR 133/05). Demnach darf Eltern von 2 Kindern der Versicherungsanspruch auf Sterilitätsbehandlung mit dem Ziel für ein 3. Kind nicht versagt werden. Das gegenteilige Urteil des OLG München, das unsere Klage zuvor abgewiesen hatte, hob der BGH mit der bemerkenswerten Begründung auf, dass das OLG-Urteil “schon im Ansatz der rechtlichen Überprüfung nicht standhält”.

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501, 2010

Auch nicht verheiratetes Paar bekommt Kostenerstattung für IVF-Behandlung

By |Januar 5th, 2010|PKV Privatversicherung|0 Comments

Das LG Köln wies die Klage auf Kostenerstattung für eine IVF- und ICSI– Behandlung (künstliche Befruchtung) eines unfruchtbaren Mannes ab, weil das (heterosexuelle) Paar nicht verheiratet war (Urteil vom 21.02.2001). An dieser Rechtsauffassung hielt das LG Köln fest (z.B. weitere Urteile vom 08.12.2004  und 17.01.2007).  Die Behandlung solle nur dann ein Versicherungsfall in der PKV sein, wenn sie  homolog durchgeführt wird, das Paar also verheiratet ist.

Gleicher Ansicht waren im Ergebnis z.B. das LG Düsseldorf (Urteil vom 08.02.2007) und  das AG Augsburg (Urteil vom 16.02.2010); im Augsburger Fall kam allerdings noch hinzu, dass der Mann, der mit seiner neuen Partnerin ein Kind mittels IVF wollte, zwar getrennt lebend aber noch nicht von seiner früheren Ehefrau geschieden war.

Anmerkung: Die vorgenannte Rechtsansicht ist in der Begründung und im Ergebnis falsch. Es kommt im privaten Krankenversicherungsrecht nicht auf den Familienstand sondern die Krankheit als Voraussetzung für den Versicherungsfall an. Außerdem: eheähnliche Lebensgemeinschaften sind der Ehe (weitgehend) gleichgestellt.

Daher überwiegt die gegenteilige Ansicht von anderen Instanzgerichten, z.B.: das LG Dortmund (10.04.2008) und das LG Berlin (24.02.2004) haben die Kinderwunschbehandlung auch unverheirateten Paaren, die in dauerhafter Beziehung standen, gewährt.  Auch alle für das Versicherungsrecht zuständigen Kammern am LG München I sind, wie wir in mehreren von unserer Kanzlei geführten Prozessen feststellen konnten, dieser Auffassung. Auch das OLG Hamm vertrat  2016 diese Auffassung.  – Eine Entscheidung des BGH steht derzeit noch aus.

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401, 2010

IVF mit Fremdsamenspende – kein Versicherungsfall in der PKV (Urteil LG Mannheim 28.08.2009)

By |Januar 4th, 2010|PKV Privatversicherung|0 Comments

Eine IVF-Behandlung mit Fremdsamen (Samenspende eines Dritten) ist nach dem Urteil des LG Mannheim vom 28.08.2009 kein Versicherungsfall in der PKV. Die Kosten dieser Behandlung müssen demnach nicht von der Krankenversicherung übernommen werden.

Es ging um folgenden Sachverhalt:

Das verheiratete Paar blieb kinderlos, da der Ehemann an einer nicht behebbaren Infertilität litt. Unter dieser Voraussetzung ist zwar eine donogene Samenspende (Spendersamen eines Dritten, „außerhalb“ des Paares) nach dem ärztlichen Berufsrecht zulässig. Mit diesem Drittsamen wurde die Eizelle der Frau befruchtet. Darin liege aber keine Heilbehandlung des infertilen Mannes, so das LG Mannheim, weil damit seine ausgefallene Körperfunktion nicht ersetzt oder behoben werde.

Anmerkungen:

 (1) Das Urteil ist nach unserer Auffassung im Ergebnis und in der Begründung zutreffend. Eine genetische oder biologische Vaterschaft des kranken Mannes an dem Kind kann damit nämlich nicht erreicht werden. Insoweit bleibt seine Fähigkeit, „eigene“ Kinder zu zeugen, unbehandelbar und verloren.

(2) Das Urteil des BFH (geänderte Rechtsprechung) vom 16.12.2010 zur Absetzbarkeit solcher Behandlungskosten im Steuerrecht (siehe Urteile in der Kategorie Steuerrecht!) ist nicht auf das Zivilrecht und die Frage des Versicherungsfalles in der PKV übertragbar!

(3) Gänzlich anders sind die Fälle zu beurteilen, bei denen das Paar „lediglich“ nicht verheiratet ist jedoch ausschließlich Samen und Eizellen des Paares benutzt werden (können). Hierbei handelt es sich um eine „quasi-homologe“ Behandlung (Samen- und Eizellen des Paares, Paar lediglich nicht verheiratet).

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101, 2010

IVF als Versicherungsfall in der PKV – die beiden ersten BGH-Urteile (1986 und 1987)

By |Januar 1st, 2010|PKV Privatversicherung|0 Comments

1986 hat der BGH erstmals über die IVF-Behandlung entschieden (IVa ZR 78/85, Urteil vom 17.12.1986). Er hat festgestellt, dass die IVF-Behandlung bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen eine medizinisch notwendige Heilbehandlung und damit ein Versicherungsfall in der PKV (private Krankenversicherung) sein kann. Es werde der Funktionsausfall der erkrankten oder fehlenden Fortpflanzungsorgane behoben und die Krankheit gelindert, so die wesentliche Begründung. Damit wurde ein jahrelanger Meinungsstreit der Instanzgerichte, die in dieser Rechtsfrage kontrovers geurteilt hatten, beendet.
Schon im nächsten Jahr, also 1987,  folgte das 2. Urteil des BGH zur IVF, diesmal speziell zur Problematik ihrer wiederholten Durchführung. Der BGH  (IVa ZR 59/86, Urteil vom 23.09.1987) verpflichtete die Versicherung, auch die Kosten für den 2. + 3. Behandlungszyklus (mehr war dort nicht eingeklagt) zu übernehmen . Eine Grenze könne sich aber aus Treu und Glauben, § 242 BGB, und dem Gesichtspunkt der Schonung der Versichertengemeinschaft vor extremen Kostenbelastungen ergeben.

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