103, 2015

DKV Tarif BestMed Premium mit ungleichen (Mann / Frau) Altersgrenzen für IVF – ohne versicherungsmathematische Risikokalkulation unwirksam

By |März 1st, 2015|Privatversicherung, Urteile zu IVF Kosten|Kommentare deaktiviert

Ist in der Krankenversicherung eine Tarifklausel für Kinderwunschbehandlungen, die für Mann und Frau ungleiche Höchstaltersgrenzen vorsieht, wirksam (hier: Tarif BestMed Premium der DKV AG)? Oder führt diese Ungleichbehandlung zur Unwirksamkeit der Klausel? – Das Landgericht München hat erhebliche Bedenken gegen die diskriminierende Klausel! 

1202, 2015

8 Behandlungszyklen IVF/ICSI bei weiblichem Alter 41 – 43

By |Februar 12th, 2015|Privatversicherung|Kommentare deaktiviert

Ein fortgeschrittenes weibliches Alter (41 – 43 Jahre) steht der Kostenübernahme für wiederholte IVF/ICSI – Behandlungen nicht entgegen, wenn die individuelle medizinische Erfolgeprognose günstig ist.

Die Kostenübernahme für Kinderwunschbehandlung steht nach derzeitiger Rechtsprechung bekanntlich unter dem Diktat der ausreichenden medizinischen Erfolgsprognose.

605, 2014

Lange zurückliegende Hormonstörung und Kinderwunsch nach Absetzen der Pille ergeben noch keine Vorvertraglichkeit – PKV muss zahlen

By |Mai 6th, 2014|Privatversicherung|Kommentare deaktiviert

Ausgangslage:

Eine Krankenversicherung versuchte – erfolglos – mit dem Einwand der Vorvertraglichkeit sich der Kostenübernahme für eine Kinderwunschbehandlung, die 2011 und 2012 durchgeführt wurde, zu entziehen. In der Krankenversicherung beginnt der Versicherungsschutz grundsätzlich erst mit dem Zeitpunkt des im Versicherungsschein vermerkten Versicherungsbeginns, u.U. auch später, wenn Wartefristen gelten. Eine Rückwärtsversicherung könnte zwar theoretisch auch vereinbart werden; das kommt aber in der Praxis kaum vor. Grundlage für diese Rechtslage sind §§ 2, 3 MB/KK (Musterbedingungen Krankenversicherung) und § 10 VVG (Versicherungsvertragsgesetz).

Eine Heilbehandlung beginnt bereits mit der ersten Diagnosemaßnahme. So kann bereits die Mittelung eines Krankheitsverdachtes oder von Beschwerden den Versicherungsfall auslösen. Wenn dieser Zeitpunkt vor dem Versicherungsbeginn liegt, ist der Versicherer leistungsfrei: Vorvertraglichkeit.

Sachverhalt:

Unsere Mandantin äußerte gegenüber ihrer hausärztlichen Gynäkologin das Bestehen eines Kinderwunsches bei einem Arztbesuch im Februar 2010. Im März 2010 schloss sie eine Krankenversicherung

2403, 2014

Zusammentreffen weiblicher Krankheit mit früherer Sterilisation des Mannes: PKV der Frau muss IVF-Kostenteil tragen

By |März 24th, 2014|Privatversicherung, Urteile zu IVF Kosten|0 Comments

Wenn weibliche und männliche Krankheitsursachen für die Paarsterilität zusammen kommen, dann können u.U. 2 getrennte Versicherungsfälle – aus männlicher Ursache und aus weiblicher Ursache – entstehen. In einem vom LG München I entschiedenen Fall kam die Besonderheit hinzu, dass die männliche Sterililität durch eine frühere Sterilisation (in 1. Ehe) verursacht war. Deswegen wollte die PKV der Frau keine Kosten der Kinderwunschbehandlung (2. Ehe) tragen. Vor dem Landgericht München obsiegte unsere Mandantin.

Sachverhalt:

Der Mann hatte sich in 1. Ehe sterilisieren (Vasektomie) lassen, nachdem ein behindertes Kind zur Welt kam.  Später ging er eine neue Ehe ein und wünschte sich ein weiteres Kind. In Folge der früheren, “freiwilligen” Sterilisation war er aber zeugungsunfähig.  Zur Überwindung seiner Infertilität war eine IVF/ICSI – Behandlung mit TESE (operative Spermienentnahme) nötig. Neben dieser männlichen Ursache lag auch noch eine weibliche Ursache für die Paarsterilität vor, nämlich

2003, 2014

AMH und Fertilität II (weibliche Indikation) – trotz geringem AMH-Wert muss PKV weitere IVF-Behandlungen zahlen

By |März 20th, 2014|Privatversicherung, Urteile zu IVF Kosten|0 Comments

Gerne greifen die Versicherer isoliert einen geringen AMH-Wert aus den weiblichen Befunden heraus und wollen daraus die Bewertung ableiten, dass für die IVF-Behandlung deswegen keine günstige Erfolgsprognose (mehr) bestehe und sie daher für die Kosten der künstlichen Befruchtung nicht eintrittspflichtig sind. – Diese isolierte Betrachtung ist aber nicht zulässig und genügt weder den medizinischen noch den rechtlichen Vorgaben!

Der nachfolgende Fall betrifft eine IVF-Behandlung wegen weiblicher Krankheitsursachen (weibliche Indikation). Gleiches gilt aber auch im Falle einer IVF/ICSI-Behandlung bei männlicher Indikation (siehe dazu Artikel “AMH + Fertilität I”).

Sachverhalt:

In diesem Fall litt unsere Mandantin (geb. 1978) an einer Endometriose; der AMH-Wert war altersuntypisch sehr niedrig. Ihre PKV hatte noch die Kosten der 1. IVF-Behandlung (2012) getragen; dort waren nur relativ wenige Eizellen (3 punktiert, 2 befruchtet + transferiert) gewonnen worden. Deswegen bestritt die PKV für die weitere Behandlung (ab 2013)

102, 2013

IVF bei 46jähriger Frau – individuelle Erfolgsprognose vorrangig, geringe Aussagekraft des IVF-Registers wegen kleiner Fallzahlen in dieser Altersgruppe

By |Februar 1st, 2013|Privatversicherung|0 Comments

Ausgangslage:

Im Rahmen der Notwendigkeit der Heilbehandlung verlangt der BGH bekanntlich (siehe unsere weiteren Artikel in der Rubrik PKV!) das Erreichen einer Erfolgsprognose von 15 % pro Behandlungszyklus bei einer IVF-Behandlung (bezogen auf das Erreichen einer Schwangerschaft). Mit zunehmendem weiblichen Alter sinkt die Erfolgschance.

Die Erfolgsprognose ist anhand des IVF-Registers in Verbindung mit dem weiblichen Alter und der individuellen Umstände des Einzelfalles nach objektiven Kriterien zu ermitteln.

Sachverhalt:

Unsere Mandantin war zum Zeitpunkt der Behandlung (2 IVF-Zyklen) knapp unter bzw. bereits über 46 Jahre alt. Allerdings war die Ovulation regelmäßig und die Stimulierbarkeit gut – bezogen auf ihr kalendarisches Alter überdurchschnittlich gut. Die Frau war also “biologisch” jünger als es ihrem kalendarischen Alter entsprach. Ihre PKV wollte unter Hinweis auf die Statistik des IVF-Registers und ihr Alter die Kosten nicht übernehmen. Das LG Würzburg verurteilte sie nach Einholung eines sterilitätsmedizinischen Sachverständigengutachtens zur Kostenübernahme (Urteil vom 21.01.2013, rechtskräftig).

1712, 2012

IVF+ICSI ausnahmsweise (allein) aus weiblicher Befundlage indiziert und notwendig (beginnende Ovarialinsuffizienz) – LG München II (19.10.2012):

By |Dezember 17th, 2012|Privatversicherung, Urteile zu IVF Kosten|0 Comments

Sachverhalt:

Die Provinzial Krankenversicherung wollte unserer Mandantin (geboren 1971) keine Versicherungsleistungen für eine kombinierte IVF/ICSI-Behandlung, beginnend 2011, gewähren. Sie wandte ein, dass eine weibliche Sterilitätsursache nicht nachgewiesen sei und die Klägerin wegen einer beginnenden Ovarialinsuffizienz die nötige Erfolgsprognose von 15 % (Erreichen einer Schwangerschaft mittels IVF-Behandlung) verfehle.

Sonstige weibliche Einschränkungen lagen nicht vor bzw. waren nicht bekannt; die Spermiogramme lagen im Normbereich. Im Vorjahr (2010) war es zu einer spontanen Schwangerschaft, allerdings nur biochemisch nachgewiesen und von kurzer Dauer, gekommen.

Das Landgericht München verurteilte die Versicherung, unserer Mandantin die Kosten für den 1. Behandlungszyklus zu erstatten und zwar inklusive ICSI – Kostenteil. Eine kombinierte IVF/ICSI – Behandlung hat in einem derartigen Grenzfall nämlich eine höhere medizinische Erfolgsprognose als eine “einfache” IVF – Behandlung.

1806, 2012

AMH und Fertilität I (männliche Indikation) – trotz AMH-Wert von 0,15 muss PKV des kranken Mannes IVF/ICSI zahlen

By |Juni 18th, 2012|Privatversicherung|0 Comments

Mit Feinheiten der Beurteilung der medizinischen Erfolgsprognose für die IVF-Behandlung hatte sich das LG München I zu befassen. Die Kinderwunschbehandlung erfolgte aus männlicher Indikation (Subfertilität, eingeschränkte Spermiogramme).

Unser Mandant konnte die Kostenerstattung gegen die DKV AG erstreiten, die vor allem einwandte, der AMH-Wert seiner Frau sei für eine günstige Erfolgsprognose zu niedrig (er war mit 0,15 gemessen worden); das Gericht folgte aber der Einschätzung der Krankenversicherung nicht (Urteil vom 25.04.2012).

Bekanntlich muss eine Erfolgsprognose von 15 % (Schwangerschaftseintritt pro Behandlungszyklus) erreicht werden (siehe dazu unsere weiteren Artikel in der Kategorie PKV!).

Zum Sachverhalt:

1706, 2012

Endometriose + Gelbkörperschwäche bei 42jähriger Frau Indikation für IVF-Behandlung – zur Erfolgsprognose nach DIR und bei Vorgeburt

By |Juni 17th, 2012|Privatversicherung|0 Comments

Die Alte Oldenburger Krankenversicherung wollte unserer Mandantin nach IVF-bedingter Vorgeburt eines Kindes in 2009 nicht mehr die Kosten für 3 weitere IVF-Behandlungszyklen (2. Kind) erstatten, da nach Meinung der PKV dafür keine günstige Erfolgsprognose mehr erreicht wurde. Nach Einholung eines sterilitätsmedizinischen Gutachtens gab jedoch das Landgericht München I der Klage unserer Mandantin überwiegend (2 von 3 Behandlungszyklen) statt (Urteil vom 03.05.2012).

Zum Sachverhalt:

Anfang 2009 war es schon mit der 1. IVF-Behandlung zu einer Schwangerschaft und im September 2009 zur Geburt einer Tochter gekommen. Damals hatte die PKV eine Kostenzusage gegeben. 2011 wünschte sich die Familie ein 2. Kind. Die Frau litt an Endometriose und einer Gelbkörperschwäche. Das war unstreitig. Die PKV bestritt aber, dass die neuerliche Behandlung jetzt noch genügende Erfolgsaussichten habe; die Frau sei mittlerweile 42 (im Juni 1968 geboren) und auch der AMH-Wert sei nicht günstig. Deswegen lehnte sie

2204, 2012

IVF-Tarifklausel “Compact PRIVAT Optimal 2009″ ist rechtswidrig!

By |April 22nd, 2012|Privatversicherung|0 Comments

Das OLG Zweibrücken hatte in einem anderen Verfahren über die IVF-Klausel im Tarif Compact PRIVAT Optimal eines anderen großen Krankenversicherers zu entscheiden. Ähnlich wie die Allianz-Klausel (siehe dazu unseren gesonderten Artikel zum Beschluss vom 13.04.2011 des OLG München!) sah auch diese IVF-Klausel diverse Leistungsbeschränkungen und Hürden für die Kostenübernahme bei künstlicher Befruchtung vor.

Neben diversen Regelungen zu Altersgrenzen, Zahl der Kinder und einer “Hausarztklausel” war verlangt, dass der Versicherer vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Leistungszusage gibt; nur in diesem Fall könne ein Leistungsanspruch überhaupt entstehen. Ob oder unter welchen Voraussetzungen der Versicherer die Leistungszusage geben muss, blieb aber in der Tarifklausel offen.

Diese Regelung zur vorherigen Leistungszusage beanstandete das OLG Zweibrücken