102, 2013

IVF bei 46jähriger Frau – individuelle Erfolgsprognose vorrangig, geringe Aussagekraft des IVF-Registers wegen kleiner Fallzahlen in dieser Altersgruppe

By |Februar 1st, 2013|PKV Privatversicherung|0 Comments

Ausgangslage:

Im Rahmen der Notwendigkeit der Heilbehandlung verlangt der BGH bekanntlich (siehe unsere weiteren Artikel in der Rubrik PKV!) das Erreichen einer Erfolgsprognose von 15 % pro Behandlungszyklus bei einer IVF-Behandlung (bezogen auf das Erreichen einer Schwangerschaft). Mit zunehmendem weiblichen Alter sinkt die Erfolgschance.

Die Erfolgsprognose ist anhand des IVF-Registers in Verbindung mit dem weiblichen Alter und der individuellen Umstände des Einzelfalles nach objektiven Kriterien zu ermitteln.

Sachverhalt:

Unsere Mandantin war zum Zeitpunkt der Behandlung (2 IVF-Zyklen) knapp unter bzw. bereits über 46 Jahre alt. Allerdings war die Ovulation regelmäßig und die Stimulierbarkeit gut – bezogen auf ihr kalendarisches Alter überdurchschnittlich gut. Die Frau war also “biologisch” jünger als es ihrem kalendarischen Alter entsprach. Ihre PKV wollte unter Hinweis auf die Statistik des IVF-Registers und ihr Alter die Kosten nicht übernehmen. Das LG Würzburg verurteilte sie nach Einholung eines sterilitätsmedizinischen Sachverständigengutachtens zur Kostenübernahme (Urteil vom 21.01.2013, rechtskräftig).

1712, 2012

IVF+ICSI ausnahmsweise (allein) aus weiblicher Befundlage indiziert und notwendig (beginnende Ovarialinsuffizienz) – LG München II (19.10.2012):

By |Dezember 17th, 2012|PKV Privatversicherung, Urteile zu IVF Kosten|0 Comments

Sachverhalt:

Die Provinzial Krankenversicherung wollte unserer Mandantin (geboren 1971) keine Versicherungsleistungen für eine kombinierte IVF/ICSI-Behandlung, beginnend 2011, gewähren. Sie wandte ein, dass eine weibliche Sterilitätsursache nicht nachgewiesen sei und die Klägerin wegen einer beginnenden Ovarialinsuffizienz die nötige Erfolgsprognose von 15 % (Erreichen einer Schwangerschaft mittels IVF-Behandlung) verfehle.

Sonstige weibliche Einschränkungen lagen nicht vor bzw. waren nicht bekannt; die Spermiogramme lagen im Normbereich. Im Vorjahr (2010) war es zu einer spontanen Schwangerschaft, allerdings nur biochemisch nachgewiesen und von kurzer Dauer, gekommen.

Das Landgericht München verurteilte die Versicherung, unserer Mandantin die Kosten für den 1. Behandlungszyklus zu erstatten und zwar inklusive ICSI – Kostenteil. Eine kombinierte IVF/ICSI – Behandlung hat in einem derartigen Grenzfall nämlich eine höhere medizinische Erfolgsprognose als eine “einfache” IVF – Behandlung.

1806, 2012

AMH und Fertilität I (männliche Indikation) – trotz AMH-Wert von 0,15 muss PKV des kranken Mannes IVF/ICSI zahlen

By |Juni 18th, 2012|PKV Privatversicherung|0 Comments

Mit Feinheiten der Beurteilung der medizinischen Erfolgsprognose für die IVF-Behandlung hatte sich das LG München I zu befassen. Die Kinderwunschbehandlung erfolgte aus männlicher Indikation (Subfertilität, eingeschränkte Spermiogramme).

Unser Mandant konnte die Kostenerstattung gegen die DKV AG erstreiten, die vor allem einwandte, der AMH-Wert seiner Frau sei für eine günstige Erfolgsprognose zu niedrig (er war mit 0,15 gemessen worden); das Gericht folgte aber der Einschätzung der Krankenversicherung nicht (Urteil vom 25.04.2012).

Bekanntlich muss eine Erfolgsprognose von 15 % (Schwangerschaftseintritt pro Behandlungszyklus) erreicht werden (siehe dazu unsere weiteren Artikel in der Kategorie PKV!).

Zum Sachverhalt:

1706, 2012

Endometriose + Gelbkörperschwäche bei 42jähriger Frau Indikation für IVF-Behandlung – zur Erfolgsprognose nach DIR und bei Vorgeburt

By |Juni 17th, 2012|PKV Privatversicherung|0 Comments

Die Alte Oldenburger Krankenversicherung wollte unserer Mandantin nach IVF-bedingter Vorgeburt eines Kindes in 2009 nicht mehr die Kosten für 3 weitere IVF-Behandlungszyklen (2. Kind) erstatten, da nach Meinung der PKV dafür keine günstige Erfolgsprognose mehr erreicht wurde. Nach Einholung eines sterilitätsmedizinischen Gutachtens gab jedoch das Landgericht München I der Klage unserer Mandantin überwiegend (2 von 3 Behandlungszyklen) statt (Urteil vom 03.05.2012).

Zum Sachverhalt:

Anfang 2009 war es schon mit der 1. IVF-Behandlung zu einer Schwangerschaft und im September 2009 zur Geburt einer Tochter gekommen. Damals hatte die PKV eine Kostenzusage gegeben. 2011 wünschte sich die Familie ein 2. Kind. Die Frau litt an Endometriose und einer Gelbkörperschwäche. Das war unstreitig. Die PKV bestritt aber, dass die neuerliche Behandlung jetzt noch genügende Erfolgsaussichten habe; die Frau sei mittlerweile 42 (im Juni 1968 geboren) und auch der AMH-Wert sei nicht günstig. Deswegen lehnte sie

910, 2010

BGH zur männlichen Subfertilität als Krankheit – Beweisanforderungen

By |Oktober 9th, 2010|PKV Privatversicherung|0 Comments

Die Versicherung des Mannes wollte bei folgender Konstellation die Kosten der Sterilitätsbehandlung nicht erstatten. Der BGH hat am Ende der Klage unseres Mandanten in vollem Umfang stattgegeben:

6 Inseminationsbehandlungen verliefen frustran; daran anschließende 5 IVF/ICSI-Zyklen ebenso. Es konnte zwar 1 x eine Schwangerschaft erzielt werden; diese war aber leider nicht von Dauer. Die Spermiogramme waren schwankend, meist deutlich eingeschränkt (5 von 8). Der Sachverständige bestätigte in seinem Gutachten die Spermienanomalie.

Dies genügte dem Landgericht für eine volle Verurteilung der Versicherung gemäß unserem Klageantrag. – Nicht so das OLG München: es kam zur gegenteiligen Einschätzung und wies die Klage ab. Der BGH gab letztinstanzlich unserem Mandanten Recht.

3105, 2010

Erfolgsaussichten IVF / ICSI bei 58jährigem Mann – Abgrenzung Alter / Krankheit

By |Mai 31st, 2010|PKV Privatversicherung|0 Comments

Das LG Dortmund gewährte auch einem 58jährigen Mann eine IVF- und ICSI-Behandlung (3 Behandlungszyklen), da nicht festgestellt werden konnte, dass die schlechte Spermienqualität rein altersbedingt und daher “normgerecht” (in Bezug auf das Alter) sei und nicht krankhafterr Natur war (Urteil vom 14.01.2009). Die Altersgrenze aus § 27 a  SGBV (für Kassenpatienten) gelte bei der PKV nicht.

1401, 2010

IVF als Versicherungsfall PKV – erforderliche Erfolgsaussichten für IVF, DIR-Register

By |Januar 14th, 2010|PKV Privatversicherung|0 Comments

Seit den grundlegenden BGH-Urteilen von 1986 + 1987 (vgl. Artikel auf dieser Seite) ist die IVF als Versicherungsfall in der PKV anerkannt. Es wird aber verlangt, dass die IVF-Behandlung ausreichende Erfolgsaussichten hat. Das präzisierte der BGH mit Urteil vom 21.09.2005 (IV ZR 113/04) anlässlich eines von unserer Kanzlei beim LG München I und OLG München geführten Prozesses:

Im 1. Schritt ist – ausgehend vom Alter der Frau – die durchschnittliche statistische Erfolgsquote der jeweiligen Altersgruppe aus dem IVF-Register zu ermitteln. Im 2. Schritt sind dann die individuellen Gegebenheiten zu prüfen. Dies hat durch einen medizinischen Sachverständigen zu erfolgen. Ein Wert von 15 % (bezogen auf das Erreichen einer Schwangerschaft pro Behandlungszyklus) muss erreicht werden (Urteil S. 10ff.).

In dem konkreten Fall ging es um eine 1960 geborene Frau und 2 durchgeführte Behandlungen im Nov. 2000 und Juni 2002 sowie noch weitere, später geplante. Nach dem (damaligen) IVF-Register korrespondierte die 15 % Grenze  – damals – mit einem Lebensalter 40 Jahre (Frau). Für beide Behandlungen (2000 + 2002)  sah der BGH unter Berücksichtigung der individuellen Verhältnisse bei unserer Mandantin ausreichende Erfolgsaussichten.

1301, 2010

15 % Erfolgsprognose für IVF – aktuelles DIR-Register, keine absolute Grenze für AMH-Wert

By |Januar 13th, 2010|PKV Privatversicherung|0 Comments

Der BGH verlangt für die Kostenübernahme der Sterilitätsbehandlung hinreichende Erfolgsaussichten für die künstliche Befruchtung. Er sieht für eine Erfolg versprechende IVF-Behandlung den maßgeblichen Grenzwert bei 15 % (siehe Artikel auf dieser Seite!).

Das Landgericht München I ist in einem gleichfalls von unserer Kanzlei geführten Prozess (Urteil vom 28.07.2009) auf dieser grundsätzlichen Basis noch zu folgenden weiteren Feststellungen gekommen:

(1) maßgeblich ist das aktuelle IVF-Register zum Zeitpunkt der jeweiligen Behandlung; (2): der sogenannte AMH-Wert (Anti-Müller-Hormon-Wert) ist in diesem Zusammenhang ein guter aber kein absoluter Indikator! Als Marker für die ovarielle Reserve der Frau habe der AMH-Wert nach derzeitigem medizinischen Forschungsstand (lediglich) eine relative Aussagekraft, so das Gericht nach Befragung eines sterilitätsmedizinischen Gutachters. Dieser hatte festgestellt, dass die Forschung derzeit (Behandlung Ende 2006) noch im Fluss ist; auch seien aus der Praxis insbesondere bei Mutationsträgern Fälle mit einem Schwangerschaftseintritt bei AMH-Werten von (z.T. deutlich) unter 1,0 ng/ml („low“ und „non-response“ Situationen) bekannt.

701, 2010

Verursacherprinzip in der PKV I – Sterilitätsursachen bei beiden Partnern: oft Beweisprobleme!

By |Januar 7th, 2010|PKV Privatversicherung|0 Comments

Bei “gemischten Sterilitätsursachen” des Paares (beide Partner sind jeweils fortpflanzungsbiologisch nicht völlig gesund) ergeben sich sehr oft Probleme aus dem Verursacherprinzip. Für die Versicherer ist diese Konstellation mitunter ein willkommener Anlass, ihre eigene Eintrittspflicht unter Hinweis auf die Krankheit des anderen Partners jeweils zu bestreiten. Die eine PKV verweist dann auf die andere PKV – und umgekehrt. Ergebnis: 2 Kranke – aber keine PKV, die leisten will.

Welche Voraussetzungen für den Nachweis des Versicherungsfalles in dieser speziellen Konstellation gelten, ist leider derzeit in der Rechtsprechung nicht eindeutig geklärt und im Detail strittig.  Die folgenden 2 Urteile des OLG München, die zueinander widersprüchlich sind, verdeutlichen dies. Beide Prozesse wurden von unserer Kanzlei geführt. – Der sicherste Weg in dieser Situation ist es daher, beide Versicherungen zu verklagen. Das ist aber natürlich aufwendig.

  • Sterilitätsursachen bei beiden Ehepartnern:   PKV der mit-kranken Frau ist auf jeden Fall eintrittspflichtig: In diesem Fall litten beide Ehepartner an Krankheiten, die zur Sterilität führen oder diese mit verursachen können; es ließ sich medizinisch nicht aufklären, ” an wem ” die ungewollte Kinderlosigkeit konkret und mit welchen Kausalitätsanteilen lag. Das OLG München (25 U 6476/97, Urteil vom 16.06.1998) nahm die PKV der Frau trotzdem in die Pflicht (der Mann war gesetzlich versichert).
  • aber:  PKV der Frau haftet nicht, wenn deren Krankheit und Krankheitsbeitrag nicht aufklärbar ist – selbst wenn Subfertilität des Mannes von geringem Gewicht ist und sie allein die Paarsterilität nicht erklären kann: Beim Mann (GKV) der Klägerin (PKV) lag eine mäßig ausgeprägte Subfertilität vor. Seine Krankheit alleine konnte nicht ausreichend die langjährige Kinderlosigkeit des Paares erklären. Im übrigen erschien der Mann fortpflanzungsmedizinisch gesund. Da dennoch das Paar kinderlos blieb, mussten weitere Sterilitätsursachen vorliegen, konnten aber nicht belegt werden. Unklar blieb auch, ob diese weiteren, unbekannten Sterilitätsursachen in der Person der Frau oder ihres Mannes vorlagen. Hier wies das OLG München (25 U 3379/04, Urteil vom 23.11.2004) unsere Klage für die Frau ab, da nicht feststand, dass wenigstens eine von mehreren, sicher sterilitätsrelevanten Krankheitsursachen in der Person der Frau lag.

Anmerkung: Im Urteil vom 23.11.2004 überspannt nach unserer Meinung das OLG München die Anforderungen an den Nachweis des Versicherungsfalles. Die Krankenversicherung dient nämlich der Heilbehandlung einer Krankheit und eine solche lag unstreitig – jedenfalls auf das Paar bezogen – vor. Sie dient aber nicht der theoretischen, wissenschaflichen Erforschung von Ursachenzusammenhängen unter mehreren Krankheitsfaktoren und deren Zusammenwirken.

Es liegt auch ein Widerspruch zu einem Urteil des OLG Nürnberg zur idiopathischen Sterilität vor (siehe weiteren Artikel auf dieser Seite)!

701, 2010

Verursacherprinzip in der PKV II – Sterilitätsursachen allein bei einem Partner des Paares

By |Januar 7th, 2010|PKV Privatversicherung|0 Comments

In der PKV gilt das sogenannte Verursacherprinzip (anders als bei der GKV = gesetzliche Krankenkassen). Das bedeutet, dass die PKV die Behandlungskosten nur dann und in dem Umfang übernimmt, wie sie durch eine Sterilitätsursache der bei ihr versicherten Person verursacht sind. Aus diesem Grundprinzip erklären sich die 3 folgenden Urteile:

Kranker Mann, kombinierte IVF- und ICSI-Behandlung = PKV muss Gesamtkosten der Kinderwunschbehandlung des kranken Mannes zahlen:

Eine kombinierte IVF- und ICSI-Behandlung wurde durchgeführt, weil der Mann an einer Infertilität (Unfruchtbarkeit) litt; seine Frau war dagegen gesund. In diesem Fall muss nach der Entscheidung des BGH (IV ZR 25/03, Urteil vom 03.03.2004) die Versicherung des kranken Mannes die gesamten Kosten der Kinderwunschbehandlung tragen, einschließlich der ärztlichen Behandlungsmaßnahmen, die am Körper seiner (gesunden) Ehefrau zur Ermöglichung einer künstlichen Befruchtung nötig waren.

Damit hat über diese Konstellation erstmals der BGH entschieden und zwar mit dem gleichen Ergebnis wie bereits ca. 15 Jahre zuvor das LG Oldenburg in einem von unserer Kanzlei geführten Prozess (Urteil vom 08.05.1990, MDR 1990,927).

Gesunde Frau = ihre PKV ist nicht eintrittspflichtig :

Aus dem Verursacherprinzip folgt umgekehrt, dass die private Krankenversicherung einer gesunden Frau nicht für die Behandlungskosten einzutreten hat, wenn die Ursache für die Paarsterilität (allein) bei ihrem anderweitig versicherten Mann liegt (BGH IV ZR 58/97, Urteil vom 12.11.1997).

Das gilt selbst dann, wenn dieser Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist und seine Kasse wegen der dort abweichenden Rechtslage (§ 27 a SGB V, Behandlungsprinzip!) u. U. nur einen geringen Teil der Gesamtbehandlungskosten zu tragen hat!